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Informações sobre contratação do plano de saúde

Luciana Magalhães

19 agosto 2014 | 15:05

Por Luciana Magalhães *

1)O que o consumidor deve observar na hora da contratação de um plano de saúde?

 É necessário que o consumidor observe dois pontos básicos para fazer a melhor escolha de produto conforme sua necessidade. A 1ª é a área de abrangência, ou seja, a rede de atendimento e a respetiva região geográfica. Ela pode ser municipal, estadual ou nacional. A 2ª é o tipo de plano conforme cobertura: ele pode ser ambulatorial, hospitalar – com ou sem obstetrícia – ambulatorial + hospitalar – também com ou sem obstetrícia –  ou o de referência. O primeiro garante atendimentos médicos e exames que não requeiram estrutura hospitalar. O segundo prevê todo atendimento para internação hospitalar, mas não cobre consultas ou exames ambulatoriais. O plano de referência é o ambulatorial + hospitalar, em padrão enfermaria.

 

2) Quais são os tipos de contratação?

 Os planos contratados podem ser individuais/familiares ou coletivos. O plano individual ou familiar é destinado a pessoas físicas e suas famílias. Os contratos só podem ser rompidos unilateralmente pelas operadoras em caso de inadimplência do beneficiário por mais de sessenta dias e os reajustes são anuais e regulados pela ANS ou por mudança de faixa etária conforme percentuais definidos no contrato. Já os planos coletivos - empresariais e por adesão - são firmados entre pessoas jurídicas e repactuados periodicamente.

O primeiro integra os benefícios que uma empresa oferece aos funcionários. Os planos coletivos por adesão são instituídos por entidades de classe, como sindicatos, associações e conselhos profissionais, que disponibilizam a indivíduos e suas famílias que mantenha vínculo associativo com a entidade instituidora. Os reajustes e as regras de repactuação dos planos coletivos são determinados pelas partes.

 

3) Quais são os prazos máximos para atendimento?

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabelece prazos máximos de atendimento das operadoras de saúde para a realização de consultas, exames e cirurgias. Os prazos devem ser cumpridos dentro do conjunto de especialistas disponíveis pelo plano de saúde contratado pelo beneficiário. Os prazos são:

- 3 dias úteis para Para laboratórios de análises clínicas,

- 7 dias úteis para consultas básicas como pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia.

- 10 dias úteis para consulta com fonoaudiólogo, nutricionista, fisioterapeuta, terapia ocupacional, além de demais serviços de diagnóstico e terapia em regime ambulatorial ou atendimento em regime de hospital-dia o prazo de atendimento máximo é de dez dias úteis.

- 14 dias úteis as demais especialidades.

- 20 dias úteis para procedimentos de alta complexidade e internações eletiva.

Já nos casos de urgência e emergência o atendimento deve ser imediato.

 

4)Quais os prazos máximos de carência?

Carência é o intervalo de tempo em que o beneficiário paga a mensalidade do plano contratado, mas ainda não tem acesso aos serviços. Essa medida tem como objetivo manter o equilíbrio financeiro do sistema das operadoras de planos de saúde. Sem a carência, muitas pessoas contratariam o serviço apenas quando já estivessem doentes ou necessitando de internações ou tratamentos dispendiosos.

Os períodos máximos de carências são previstos pela legislação dos planos de saúde, podendo variar para menos dependendo do plano e da operadora. A exceção é para os planos coletivos com mais de 30 usuários, que não podem impor prazos de carência.

- 24 horas para atendimento de urgência ou emergência, com atendimento integral para os acidentes pessoais e limitado às primeiras 12 horas para os demais casos.

- 180 dias é o prazo para para consultas, exames, internações, cirurgias e parto entre 22 e 37 semanas de gestação.

- 300 dias para  38ª a 42ª semana de gestação.

 

5) Quem possui uma doença preexistente pode contratar um plano de saúde?

Sim. Os consumidores que saibam ser portadores de Doença ou Lesão Preexistentes (DLP) devem avisar à operadora no momento da contratação, caso essa informação seja solicitada. Para esses casos há duas alternativas: o Agravo ou a Cobertura Parcial Temporária (CPT).

O Agravo é um valor acrescido temporariamente na mensalidade dos planos. Neste caso, o beneficiário não precisará aguardar os 24 meses da Cobertura Parcial Temporária para ter direito à cobertura de cirurgias, procedimentos de alta complexidade e internações em UTI para as doenças preexistentes. Cumprirá apenas as carências habituais do contrato. Após 24 meses a mensalidade do plano volta para o valor normal, sem o acréscimo do agravo.

A Cobertura Parcial Temporária é o período de até 24 meses em que o usuário não tem acesso a determinados eventos e procedimentos relacionados às DLPs (cirurgias, procedimentos de alta complexidade e internações em UTI). Após esse prazo, a cobertura passa a ser integral.

 

6)Como o Guia do Consumidor pode ser acessado?

O Guia do Consumidor é gratuito e faz parte de uma estratégia de comunicação da Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde) chamada “Plano de Saúde – O que Saber”.

O material está no site: http://planodesaudeoquesaber.com.br

Quem desejar acompanhar as informações do setor também pode curtir a Fanpage no Facebook pelo link: https://www.facebook.com/planodesaudeoquesaber?ref=ts&fref=ts

 

Fonte:  José Cechin, diretor-executivo da Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde).

* versão ampliada de texto originalmente publicado em  O Estado de S. Paulo, em 18/8.