Acima, a Cleveland Clinic, onde todos os médicos tem salários fixos, é um dos centros de
cardiologia mais conceituados do mundo
Na medicina, o campo da cardiologia é um dos mais lucrativos. Na verdade, os lucros provenientes de vários procedimentos médicos relacionados a tal área são, na maioria das vezes, a espinha dorsal que compõe o faturamento de grande parte dos hospitais em todo o mundo.
Ao longo dos últimos anos, muitos pesquisadores e médicos autônomos, que costumam tomar posições arrojadas em prol de seus pacientes, e empresas independentes especializadas na auditoria de procedimentos e práticas médicas, têm feito apelos para a suspensão indiscriminada nas indicações dos procedimentos, tratamentos e testes cardiológicos desnecessários, que são utilizados em circunstâncias sem o respaldo da literatura científica e da medicina praticada e apoiada por comprovação médica.
No entanto, na grande maioria das vezes, as mensagens de tais grupos não têm força suficiente para atingir e chamar a devida atenção da maioria das pessoas. Falta a tais grupos o poderio financeiro que se encontra por trás de muitos cardiologistas que se utilizam de uma estrutura que disponibiliza, financia e consequentemente promove procedimentos médicos muitas vezes desnecessários e sem o apoio da literatura científica.
De fato, um dispositivo pequenino que até hoje é tema de muita controvérsia é o stent.
O implante do stent
O implante do stent ou a angioplastia como o procedimento é mais frequentemente referido pela imprensa, é uma forma de Intervenção Coronária Percutânea - ICP, na qual o cirurgião insere um tubo de metal em uma artéria que se encontra obstruída por placa acumulada.
O minúsculo tubo cilíndrico, o stent, é inserido através de uma artéria da perna ou do braço e guiado até o coração no local exato da artéria onde o fluxo sanguíneo se encontra obstruído. O dispositivo então se expande e mantém a artéria desobstruída, dando sustentação à dilatação alcançada no início do procedimento.
Segundo o Dr. David Brown, um cardiologista de renome mundial e professor de medicina na Stony Brook University, o implante do stent é indispensável no caso de um infarto agudo do miocárdio.
"Os benefícios decorrentes desse tipo de implante quando tal procedimento é realizado dentro dos primeiros 90 minutos de um infarto com o objetivo de desobstruir uma artéria, quase ou totalmente obstruída, reduz o risco de morte e a chance de infartos futuros; a importância desta ação nestes casos é indiscutível dentro da comunidade médica", diz ele.
No entanto, de acordo com o cardiologista, o implante do stent quando executado fora de uma emergência (fora do cenário de um enfarte agudo do miocárdio), não diminui o risco de morte e tampouco diminui o risco de um infarto no futuro.
"A única função de tal procedimento é o de aliviar os sintomas da angina, que é caracterizada pela dor ou desconforto no peito causado pelo estreitamento das artérias que conduzem sangue ao coração, nos poucos pacientes nos quais os tratamentos farmacológicos (os medicamentos) não são capazes de aliviar tais sintomas. Não devemos nos esquecer dos potenciais riscos à saúde que estão vinculados com o implante de tal dispositivo, incluindo o óbito, o infarto do miocárdio, derrames, sangramentos, perfurações do coração, danos aos rins, entre outros", acrescentou ele.
COURAGE - Um estudo exemplar
Em 2007, um estudo marcante, mais conhecido como o COURAGE Trial foi publicado no New England Journal of Medicine, e concluiu que o implante dos stents em pacientes com Doença Arterial Coronária (DAC) estável (obstrução em uma ou mais artérias do coração que não estão ocasionando um infarto, nem aumentando seu risco), foi desnecessário na grande maioria dos pacientes. Tal investigação é considerada por muitos como uma das pesquisas mais importantes dentro da área da cardiologia.
A análise pioneira e liderada pelo Dr. William Boden, um cardiologista norte-americano, separou os pacientes de forma randomizada em dois grupos. De acordo com a metodologia do estudo, um grupo recebeu apenas o melhor tratamento farmacológico, enquanto o outro também recebeu o melhor tratamento farmacológico, porém com o implante do stent.
Os pesquisadores, que acompanharam e seguiram minuciosamente os pacientes por vários anos, concluíram que não houve diferença significativa nos resultados. Em outras palavras, não houve diferença na taxa de morte e na taxa de infartos do miocárdio entre os dois grupos.
Portanto, a pesquisa concluiu que em pacientes que sofreram de DAC estável o implante não proporcionou benefícios adicionais, ou seja, benefícios maiores em relação ao grupo que somente utilizou o tratamento farmacológico.
O estudo COURAGE desempenhou um papel fundamental no direcionamento das atuais diretrizes, orientações e critérios de adequação do American College of Cardiology (ACC) e da American Heart Association (AHA).
No entanto, a investigação infelizmente não influenciou de forma significativa a maneira pela qual os médicos lidam e tratam os pacientes que sofrem de DAC estável. Na verdade, mesmo após o estudo, o percentual de pacientes que sofrem desse tipo de doença e são submetidos aos procedimentos de implante do stent sem serem primeiramente tratados com tratamento farmacológico permaneceu inalterado.
Segundo o Dr. Boden, há uma falsa concepção de que os procedimentos relacionados a ICP constituem um tratamento superior em comparação às terapias farmacológicas intensivas, e assim sendo o tratamento ideal nos pacientes estáveis.
"E muitos cardiologistas propagam tais mitos, enquanto os pacientes por falta de informação ficam à mercê de tal argumento", acrescentou o cardiologista.
"A ICP é na melhor das hipóteses um procedimento paliativo em pacientes estáveis. Tal procedimento não cura absolutamente nada, não reduz a incidência de morte ou infarto do miocárdio, não proporciona ??benefícios clínicos que são duradouros e não proporciona o alívio duradouro dos sintomas vinculados à angina que, na sua maior parte, podem ser controlados através da utilização de tratamentos farmacológicos intensivos e intervenções benéficas relacionadas ao bem-estar", diz ele.
Opinião de um expert
Segundo o Dr. Steven Nissen, chefe do Departamento de Medicina Cardiovascular da Cleveland Clinic em Ohio, há muitas razões para acreditar que o implante dos stents não melhora o estado clínico dos pacientes que sofrem de DAC estável.
"A maior razão é que a doença é caracterizada por uma acumulação de placas nas artérias coronárias, que é generalizada (ou espalhada ao longo das artérias), e não somente limitada a um único local. Os bloqueios que tratamos com stents são apenas a ponta do iceberg, e o resto da geleira são todas as outras placas menores nas artérias coronárias que podem se romper causando coágulos de sangue, interrompendo o fluxo sanguíneo e ocasionando infarto do miocárdio. Quando é feito um implante do stent numa artéria, não se trata outros depósitos menores de placas existentes... Somente os medicamentos são capazes de atacá-los e tratá-los", disse ele.
Na verdade, de acordo com o Dr. Nissen, a maioria dos infartos do miocárdio é provocada pela ruptura dessas placas menores que aparentam ser menos ameaçadoras e que podem se romper a qualquer momento, e não pelos depósitos de placas maiores, criando bloqueios que cortam o oxigênio para o coração.
"Os implantes dos stents tratam somente da anormalidade localizada... não a doença espalhada ou alastrada," ele concluiu.
Mesmo assim, muitos cardiologistas incessantemente continuam tentando encontrar qualquer justificativa para submeter os seus pacientes que sofrem de DAC estável aos implantes de stents desnecessários sem inicialmente tentar lidar com o problema por meio de tratamento farmacológico.
Justificativas sobre o uso do procedimento
Realmente, qual é a justificativa do número excessivo de tais procedimentos em pessoas que sofrem de DAC estável? Qual é a necessidade dessas intervenções quando na grande maioria das vezes não é apoiada nem por dados científicos e nem com base nas evidências das pesquisas médicas ou na prática?
O maior artifício dos cardiologistas intervencionistas é tentar justificar o uso desses dispositivos a qualquer custo em pacientes que sofrem dos sintomas relacionados à angina.
No entanto, de acordo com o Dr. Brown, "os sintomas da angina podem ser perfeitamente tratados de forma eficaz com medicamentos, e a evidência científica mostra que o implante do stent em pacientes com DAC estável, não faz nenhuma diferença significativa, mesmo que eles tenham tais sintomas".
"Além disso, a evidência científica para justificar o implante em pacientes com DAC estável com o intuito de aliviar as manifestações da angina dura por tempo limitado. A ICP não proporciona alívio dos sintomas da angina a longo prazo em comparação com a terapia farmacológica ideal," acrescentou o Dr. Boden.
De acordo com o cardiologista, 30% dos pacientes que se submetem ao procedimento de implante do stent para aliviar os sintomas da angina sentirão novamente as mesmas dores após um ano, e a maioria deles serão novamente submetidos a outro procedimento de ICP.
O Dr. Boden disse que no estudo COURAGE, dois terços dos pacientes que receberam apenas a terapia farmacológica para tratar da DAC estável foram capazes de controlar eficientemente os sintomas, e nunca necessitaram da ICP uma única vez durante o período de sete anos de estudo.
"Um plano mais conservador usando tratamento farmacológico mais intensivo é comprovado mediante provas e apoiado pelas diretrizes clínicas das nossas sociedades profissionais e deve ser a primeira opção para pacientes que sofrem de doença arterial coronária estável. Entretanto, nos dias de hoje, a maioria dos cardiologistas ignora e desconsidera tal opção e, em vez disso, opta por procedimentos mais invasivos e mais caros", conclui o Dr. Boden.
Segundo o Dr. Brown, cerca de 800.000 ICPs são realizadas anualmente nos EUA, dentre as quais 400.000 são feitas em pessoas que são portadoras de DAC estável. Dentro desse grupo, dois terços dos procedimentos são considerados desnecessários.
"É simplesmente injustificável expor os pacientes nesta situação aos riscos do implante do stent quando não existe qualquer benefício que esteja documentado", disse o Dr. Brown.
Cardiologistas intervencionistas querendo fazer dinheiro a qualquer custo
"Na verdade, o fato de médicos exporem pacientes com doença arterial coronária estável aos riscos de um implante do stent, seja em pacientes que não possuem sintomas relacionados com a angina no peito, ou aqueles que de fato sofrem de sintomas de dores no peito e que não foram tratados com os devidos medicamentos (como acontece em 60% dos casos), me leva a crer que isso é um dos maiores absurdos da medicina moderna. A principal razão pela qual os médicos nos Estados Unidos não seguem as diretrizes da AHA é o dinheiro... o incentivo financeiro. Tenho certeza de que no Brasil a situação é bem semelhante," acrescentou o Dr. Brown.
"De fato existe o mesmo exagero nas indicações dos stents aqui no Brasil no setor privado. O problema só ainda não tomou as mesmas proporções no setor público porque o SUS ainda não liberou a utilização do procedimento", diz o Dr. Bráulio Luna Filho, primeiro secretário do Cremesp (conselho regional de medicina paulista).
"O preço do stent no Brasil é quase quatro vezes mais caro do que nos EUA. Existe um incentivo financeiro e com isso a implementação do stent, em geral, é fomentada internamente nos hospitais privados e por alguns grupos médicos", diz ele.
"Tem hospital aqui em São Paulo onde os médicos fazem o uso dos stents em 90% dos pacientes que entram pela porta. Na verdade, isto é um absurdo, pois a evidência na literatura científica e as diretrizes das sociedades especialistas não apoiariam a grande maioria desses casos", finaliza o cardiologista.
De acordo com o Dr. Brown, os implantes dos stents são grandes negócios e uma indústria que gera bilhões de dólares nos Estados Unidos.
"Como os médicos são muito bem reembolsados para fazer essas indicações, há uma tendência em querer fazer maior uso desses procedimentos", acrescentou o Dr. Nissen.
Amedrontando os pacientes
O Dr. Stefano De Servi, um renomado cardiologista italiano, disse que muitos pacientes vêm a ele com graus muito leves de estreitamento nas artérias e que não necessitam de um implante.
"Às vezes, uma artéria se encontra estreita, mas o fluxo sanguíneo não é afetado. No entanto, se um paciente for procurar um médico, ele vai sempre encontrar alguém que está disposto a realizar um procedimento de implante do stent. O incentivo financeiro para fazê-lo é muito alto", acrescentou o cardiologista.
"Com frequência, eu recuso tratar muitos desses casos, e digo aos pacientes que eles não precisam de qualquer tratamento. Porém, alguns meses depois, eu venho tomar conhecimento de que os mesmos pacientes foram tratados em outro hospital, e isso ocorre com muita frequência," diz ele.
"Os pacientes morrem de medo quando ouvem falar a respeito de um estreitamento das artérias. Muitos cardiologistas intervencionistas tiram vantagem desse medo e realizam intervenções em pessoas que não precisam delas," concluiu o médico italiano.
O Dr. Brown disse que não podemos esperar que as pessoas sempre venham a fazer a coisa certa quando, infelizmente, há um incentivo monetário para fazer a coisa errada.
Hospitais viciados em lucro
"Os hospitais são totalmente dependentes dos lucros gerados pelo volume de procedimentos na área de cardiologia e o implante do stent é um dos procedimentos que mais contribui para tal faturamento," acrescentou o Dr. Brown.
Um artigo recentemente publicado no New York Times revelou que alguns cardiologistas, pertencentes à maior rede de hospitais privados, a Hospital Corporation of America nos Estados Unidos, vêm realizando procedimentos médicos lucrativos, mas muitas vezes desnecessários, e que em alguns casos colocam a vida dos pacientes em risco.
De acordo com o New York Times, um documento elaborado por analistas independentes descobriram que num dos hospitais da HCA, quase metade das 355 angioplastias executadas estavam fora dos parâmetros médicos considerados normais.
Segundo o Dr. Brown, os procedimentos médicos relacionados à área de cardiologia representam até 40% do faturamento total de muitos hospitais nos EUA.
"A última coisa que os hospitais querem é que um fármaco seja inventado e que ele possa realmente prevenir a doença arterial coronária porque consequentemente, todos eles iriam falir", acrescentou o cardiologista.
Observa-se que o problema com os procedimentos desnecessários ocorrem com menor frequência quando o lucro deixa de ser o fator primordial. Na verdade, a maioria dos países que possuem sistemas de saúde socializados tende a fazer o uso de procedimentos médicos com menos frequencia.
Segundo o cardiologista Bráulio Luna Filho, existe de fato um controle maior na utilização dos stents no setor público, pois os médicos tendem a seguir os protocolos de recomendações das sociedades profissionais e especialistas.
O Dr. Nissen diz que todos os cardiologistas da Cleveland Clinic recebem salários fixos.
"Ao contrário de muitos hospitais de todo o país, tentamos focalizar e recompensar o serviço de alta qualidade que é oferecido pela nossa equipe, em vez da quantidade de procedimentos que um médico possa executar", acrescentou ele.
Um médico colocando os interesses financeiros de lado
O Dr. Brown é altamente respeitado pelos seus companheiros de profissão e mantém uma coerência tão grande e íntegra em suas opiniões que, em certo momento da nossa conversa, ele fez forte crítica ao próprio hospital no qual trabalha.
Acima o cardiologista David Brown da Stony Brook University
"Fui chamado para uma reunião e informado de que nossos salários iriam ser calculados com base no número de procedimentos realizados, em vez de serem baseados na qualidade do bom cuidado dado às pessoas, na prevenção das doenças e na habilidade de evitar os procedimentos desnecessários," disse ele.
"Eu já observei um aumento no número de indicações inadequadas de implante do stent e outros testes de estresse desnecessários; isso é realmente preocupante, deprimente e frustrante. Na verdade, os pacientes são vítimas de tudo isso."
O Dr. Brown disse que no mês passado deparou-se com um paciente de 40 anos que havia desmaiado após ter ficado desidratado enquanto trabalhava ao ar livre num dia muito quente. O paciente foi levado para o hospital e os médicos que o atenderam acharam uma obstrução numa das artérias coronárias. Consequentemente, o paciente recebeu um implante do stent, apesar de nunca ter tido sintomas de dor no peito ou de ter recebido qualquer tipo de tratamento farmacológico para tratar de tal obstrução.
"O fato de ele ter desmaiado novamente após o procedimento quando a artéria já não estava obstruída foi a prova que o implante do stent não surtiu efeito algum. Os médicos disseram a ele e a sua esposa que o implante era necessário para impedir um infarto, um novo desmaio ou até mesmo o óbito. Infelizmente, nada disso era verdade", acrescentou o cardiologista.
Assim sendo, com toda informação acima, simplesmente temos que concluir que os médicos que realizam tais procedimentos desnecessários ou são extremamente incompetentes ou completamente ignorantes no que diz respeito aos estudos científicamente independentes e idôneos. Ou talvez eles simplesmente ignorem tais estudos em razão dos interesses financeiros que os levam a submeter pacientes diversos a indicações completamente incabíveis.
Praticando a medicina de forma íntegra
Mesmo assim, devemos dizer que há milhares de médicos com integridade no Brasil, nos EUA e em todo o mundo. Profissionais que amam a profissão e que humildemente exercem suas funções, todos os dias, tentando oferecer o melhor atendimento possível aos seus pacientes. Além disso, alguns destes médicos exercem tais funções muitas vezes em localidades de difícil acesso e rodeados de condições precárias e desafiadoras.
Portanto, ainda há muitos médicos como os doutores David Brown, Bráulio Luna Filho, Stefano De Servi, Steven Nissen, e William Boden por todos os lados. Profissionais que carregam o juramento de Hipócrates no coração e estão dispostos a defendê-lo diante de qualquer desafío, que não se corrompem pelo dinheiro, e que de fato sacrificam o ganho financeiro em prol dos interesses de seus pacientes. Estes médicos exemplares não tentam justificar o injustificável, não tentam colocar em prática o que suas próprias organizações médicas profissionais mal apoiam. São profissionais que realmente praticam a medicina baseada em evidências e provas científicas e que não tentam se esconder atrás de justificativas médicas contaminadas por interesses financeiros.
No entanto, vale a pena dizer que cada dia que passa fica mais difícil encontrar cardiologistas intervencionistas (hemodinamicistas) que exerçam a profissão de forma totalmente íntegra. Hoje em dia, é comum que pacientes indefesos se tornem vítimas e fiquem à mercê de muitos hemodinamicistas que atuam de forma inescrupulosa, que olham para cada paciente como se o indivíduo fosse o próximo cheque a ser potencialmente engavetado ou depositado em uma conta bancária.
Colocando os cardiologistas contra a parede
Portanto, se você é portador de DAC estável, sem histórico de infarto ou sintomas relacionados à angina, ou tem sintomas que nunca foram tratados com medicamentos, e mesmo assim o seu cardiologista continua dizendo que você é um candidato a um implante do stent, então siga o conselho do Dr. Brown e diga a seu médico que você vai buscar uma segunda opinião.
Pergunte se ele estaria disposto a abrir seu consultório para uma auditoria completa a ser executada por revisores independentes com o intuito de averiguar todos os procedimentos que ele tem realizado. Ou melhor, pergunte a ele se o seu salário aumenta de acordo com o número de procedimentos que ele executa.
Durante as suas visitas ao cardiologista, apodere-se de toda a informação disponível sobre a sua condição médica. Coloque-o contra a parede e faça todas as perguntas que lhe convém! Tome notas! Não sucumba às pressões ou a timidez! Lembre-se que você é o seu próprio e melhor defensor ou advogado!
Com tudo isso, se ele ainda estiver de nariz empinado e não estiver disposto a responder todas suas perguntas com o respeito que você merece, então o demita, pois tal cidadão não possui as qualificações necessárias para ser o seu médico.
