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Se você tem estômago fraco, não leia esse post. Eu bem que não queria escrever sobre canibalismo, mas não tenho como fugir.

Para quem ainda não teve o desgosto de ouvir a narrativa do crime bizarro, trata-se de um homem, Jorge Negromonte da Silveira, que fundou uma seita chamada “Cartel” e vive com a esposa Isabel Cristina Torreão Pires da Silveira e a amante de Bruna Cristina Oliveira da Silva, com quem se envolveu quando ela tinha 16 anos, situação aceita pela esposa. Esse trio foi preso por homicídio de várias mulheres (as mortes podem chegar a oito, suspeita-se), cujos corpos foram consumidos como refeições rituais. Segundo Jorge existem duas entidades que falam com ele desde jovem, às quais ele chama de arcanjo e querubim, escolhem quem serão as vítimas, mortas em missões para eliminar mulheres do mal que estariam superpovoando a Terra, e o canibalismo completava o ritual de purificação. A carne estocada, além de consumida durante alguns dias, acabou sendo usada para rechear os salgados que Isabel vendia na cidade. Com eles morava ainda uma menor de idade, provavelmente filha de uma das vítimas, que também era inserida nas práticas canibais. Se não bastasse, há ainda um vídeo de Isabel contando alguns detalhes dos crimes, e um filme caseiro, chamdo Espírito, teria sido encontrado, no qual haveria cenas de homicídios e canibalismo.

Enauseante a história. Faço aqui uma pausa, para o leitor retomar o fôlego. O pior do relato já foi. Só faltou dizer que Jorge diz ser esquizofrênico, mas parou de tomar os remédios quando jovem e não acha que é louco, embora os outros digam o contrário. Ele mesmo registrou em cartório um livro com título “Revelações de um esquizofrênico”, no qual detalha sua seita e sua missão.

Mas seriam essas pessoas todas doentes mentais? Quais são as chances de três pessoas com o mesmo transtorno terem o mesmo tipo de delírio, a ponto de se reunirem nessa quadrilha macabra? Posso estar errado, mas avaliando a situação aqui de longe me parece ser um caso de transtorno psicótico induzido. Já conversamos sobre esse diagnóstico antes, quando um artigo nosso no British Journal of Psychiatry mostrou que a doença havia sido descrita num conto de Machado de Assis antes de sua descoberta (leia). Trata-se de um problema que se caracteriza pelo aparecimento de sintomas psicóticos coincidentes nos membros da família vivendo isolados e em estreita associação, pela transmissão de delírios de uma pessoa doente para uma ou mais pessoas saudáveis. Tenho a impressão que Jorge, que parece ser a pessoa mais articulada, desenvolveu essas crenças delirantes e as transmitiu para as suas mulheres.

Se for esse mesmo o caso, a situação jurídica do trio pode dar muito pano para manga. Mais de uma vez já se alegou transtorno psicótico induzido nos tribunais americanos, mas tem sido raro os sujeitos serem considerados inocentes por conta dele. Isso acontece porque é difícil delimitar, sobretudo em casos de seitas, onde termina uma crença mística e onde começa o delírio – ou seja, não é simples dizer que o sujeito deixou de ser apenas um fiel seguidor para se tornar um doente inimputável.

Sempre vale a pena ressaltar que a maioria esmagadora dos esquizofrênicos não comete crimes e lembrar que pacientes psiquiátricos são muito mais vítimas do que perpetradores de violência. Aliás, nem tenho certeza absoluta de que essas pessoas sejam doentes. Mas dessa vez acho que eu até prefiro acreditar que sim.

Newman WJ, & Harbit MA (2010). Folie a deux and the courts. The journal of the American Academy of Psychiatry and the Law, 38 (3), 369-75 PMID: 20852223

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Vingança. Esse parecer ser o tema da semana. Ao nos aproximarmos do marco de um ano do massacre de Realengo temos notícia do crime em massa em Oakland, nos Estados Unidos. Enquanto isso, na ficção, o desejo por retaliação é a mola mestra da novela Avenida Brasil, que promete trazer a ambiguidade psicológica para a dramaturgia popular.

Os crimes como o de Realengo e de Oakland são classificados como crimes de vingança porque em sua maioria são motivados por uma sensação de injustiça acumulada ao longo do tempo. As vítimas não são escolhidas de forma casual, mas, ao menos na mente do perpetrador, são de alguma forma relacionadas ao sofrimento que ele passou. E é interessante notar que, mesmo não sendo improvisados (ao contrário, são bem planejados durante um bom tempo), tais eventos costumam acabar com a morte do assassino, ou no mínimo com sua prisão – eles praticamente nunca saem ilesos. A revanche, portanto, tem um preço que o perpetrador antevê mas opta por pagar.

E vingança é assim mesmo.

Para estudá-la melhor cientistas criaram o seguinte experimento: voluntários ganhavam 10 Unidades Monetárias (UM) cada um. O primeiro, chamemos de A, podia confiar no segundo, B, e dar toda sua quantia para ele. Se o fizesse, o pesquisador quadriplicava o total, deixando B com 50 UMs e A com zero. Depois disso B podia repartir seus 50 com A, como retribuição pela confiança, ou traí-lo ficar com tudo. Mas aí A podia impor uma pena pela traição; algumas vezes isso não custava nada mas em outras havia também um custo para A (A perderia uma UM para cada duas que cortasse de B). Os resultados não deixaram dúvida: o núcleo estriado do cérebro, área que sinaliza prazer e recompensa, era ativado quando A decidia punir B, mostrando que, para o cérebro, a vingança realmente é doce. Mesmo quando A sabia que a vingança teria um custo pessoal essa região do cérebro era ativada (nesse caso, junto com o córtex pré-frontal medial, região envolvida nos cálculos de custo e benefício). E quanto mais ativada fosse a área da recompensa do voluntário quando não havia custo pessoal, maior era a chance de ele retaliar quando houvesse. Ou seja, quanto maior a satisfação pela vingança, menos importância se dá ao preço a pagar.

Esse balanço entre o custo pessoal e a sensação de recompensa traz a ambiguidade de sentimentos envolvida nas situações de vingança. Na novela a protagonista abandona sua família, seu namorado e sua vida estável na Argentina para voltar ao Brasil tentar se vingar. Paga, portanto, um alto preço pessoal, e, segundo o autor, na expectativa de ter sua recompensa se tonará quase uma vilã nos próximos meses, passando a se questionar até que ponto vale a pena.

Nos assassinatos em massa, por outro lado, os sujeitos sabem de antemão que pagarão alto, possivelmente com suas próprias vidas. Mas talvez a realidade já tenha se tornado intolerável para eles, só restando a tênue promessa de uma recompensa na vingança. Claro que são casos que não têm causa única, originando-se de uma cadeia de fatores que culminam na tragédia. Mas se a variável vingança está quase sempre presente, imagino que se tratarmos os outros como queremos ser tratados e educarmos nossos filhos para fazer o mesmo, talvez possamos prevenir pelos menos parte desses crimes, trabalhando ao mesmo tempo por um mundo menos hostil.

de Quervain, D. (2004). The Neural Basis of Altruistic Punishment Science, 305 (5688), 1254-1258 DOI: 10.1126/science.1100735

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Se você já tem uma opinião fechada sobre a “lei seca”, que nos proíbe de beber e dirigir, não precisa continuar lendo. As considerações a seguir são feitas para levantar algumas dúvidas que aparentemente não têm passado pela cabeça dos nossos legisladores, mas deveriam ser levadas em conta no projeto de reforma da lei que está em curso. Aliás, como não canso de dizer, deveríamos entrar em campanha permanente por uma Legislação Baseada em Evidências.

Enquanto a lei atual diz que é crime “Conduzir veículo automotor, na via pública, estando com concentração de álcool por litro de sangue igual ou superior a 6 (seis) decigramas”, há um projeto no senado que pretende criminalizar “qualquer concentração de álcool”. Visando o endurecimento da lei, o projeto prevê também não ser necessária a realização de testes, como o bafômetro, bastando quaisquer meios que “técnica ou cientificamente, permitam certificar o estado do condutor”, ou mesmo “mediante prova testemunhal, imagens, vídeos”. (A Câmara dos Deputados queira aliviar um pouco, estipulando sanções administrativas se os níveis forem abaixo de 6 e mantendo crime apenas se for acima disso).

Um parêntese: para facilitar a comparação com outros tempos e países, é preciso converter esses “6 de decigramas por litro” detectado no ar expirado (chamado Breath Alcohol Content – BrAC) em miligramas de álcool por decilitro de sangue, ou mg/dl (Blood Alcohol Content – BAC). A fórmula consagrada é BAC = 2100 x BrAC, o que quer dizer que o famoso “6″ da lei brasileira equivale aproximadamente a 120mg/dl de álcool no sangue. Fecha parênteses.

A história dos limites para beber e dirigir é paralela à história do tráfego urbano: no início do século XX começou a ficar claro que o álcool podia fazer da condução de veículos um risco inaceitável, e os parâmetros da proibição à época eram os sinais visíveis de embriaguez, como fala pastosa, incoordenação motora e desinibição ou agressividade. Foi a partir da década de 60 daquele século que iniciou-se a dissociação entre os sinais evidentes e a alcoolemia (nível de álcool no sangue), pois estudos indicavam que valores entre 50 e 100 mg/dl, embora não deixassem a maioria das pessoas bêbadas, já aumentava significativamente o risco de acidentes. Com o acúmulo de dados percebeu-se que a alcoolemia por si só não dizia muita coisa, sendo suas consequências diferentes conforme o sexo, a idade e a experiência dos motoristas. Assim, estima-se que 80mg/dl aumente em 9 vezes o risco de um acidente fatal em pessoas acima de 35 anos, mas eleve 34 vezes essa chance em homens com menos de 20 anos. Levando em conta tais nuances a maioria dos estados americanos, por exemplo, permite até 80mg/dl em adultos mas adota tolerância zero com menores de 21 anos. E conforme os estudos avançam mais se identificam alterações significativas com doses baixas de álcool: a capacidade de sustentar a chamada “atenção dividida”, fundamental para qualquer motorista, apresenta déficits a partir de meros 20mg/dl, e o aumento da probabilidade de um acidente é de 100% a partir de 50mg/dl (o que se atinge fácil com um único drinque). Quando estamos decidindo qual nível de álcool no sangue que vamos tolerar, portanto, estamos mesmo é escolhendo quanto aceitamos aumentar os riscos de mortes no trânsito.

A sociedade brasileira já decidiu não aceitar que ninguém beba nada antes de dirigir – não achamos que os goles valham os riscos. O que se discute agora é quanto um sujeito pode aumentar suas chances de provocar um acidente fatal para ser considerado criminoso (de acordo com os estudos, 120mg/dl – nível que o Senado quer zerar mas a Câmara quer manter – aumenta esse risco 196 vezes nos homens jovens).

Por fim, qual o valor das testemunhas ou outras provas para atestar a embriaguez? Infelizmente, mínimo. Os sinais inequívocos de bebedeira só começam a aparecer a partir de 150 mg/dl em média. Mesmo policiais e barmen erram 75% das vezes ao estimar a alcoolemia só pela observação. Ou seja, saber se alguém bebeu só de olhar é muito difícil, e mesmo que a pessoa esteja no criminoso nível de 120mg/dl isso pode tranquilamente não ser identificável a não ser por exames. Quer dizer que tentar resolver o problema da recusa ao bafômetro substituindo o teste por testemunhos, imagens ou vídeos não alivia muita coisa, pois o sujeito pode ser um enorme risco sem que isso seja notado. Não vi ninguém levantar essa lebre ainda, mas o código civil diz que a recusa a submeter-se a perícia pode “suprir a prova que se pretendia obter com o exame” – será que esse princípio não poderia valer para a lei seca?

Como disse, apresento aqui muito mais problemas do que soluções. Mas só iremos encontrar respostas precisas se soubermos as perguntas pertinentes, o que, me parece, tem faltado nesse debate.

Brick, J., & Erickson, C. (2009). Intoxication Is Not Always Visible: An Unrecognized Prevention Challenge Alcoholism: Clinical and Experimental Research, 33 (9), 1489-1507 DOI: 10.1111/j.1530-0277.2009.00979.x

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Aborto é um tema difícil por si só, pois envolve questões como crenças religiosas, ideologias e tabus sociais. Agora vemos surgir no horizonte uma nova variável que, se entrar nesse caldeirão, nos colocará a caminho do caos. A comissão do Senado para a reforma do Código Penal propõe que o aborto não seja considerado crime se for feito “por vontade da gestante até a 12ª semana da gestação, quando o médico constatar que a mulher não apresenta condições psicológicas de arcar com a maternidade” (Íntegra da proposta). Fora o erro óbvio de atribuir avaliação psicológica a médicos, é a própria essência da proposta que está equivocada.

Quando penso no espírito da lei, creio que ela não está falando sobre pessoas com transtornos mentais graves. A redação “condições psicológicas de arcar com a maternidade” aponta, a meu ver, para outra direção. Mesmo porque a existência de doenças psiquiátricas não retira, por si só, a capacidade de alguém ser mãe. O principal fator que prejudica a relação entre mãe e filho nas mulheres com transtornos mentais é a falta de insight, a baixa capacidade de perceber sua condição de doente, o que não se atrela automaticamente a um ou outro diagnóstico. Parece difícil que doenças tão graves que prejudiquem o insight, a ponto de incapacitar para a maternidade, não incapacitem também para tomar a decisão autônoma de fazer um aborto. A lei ficaria então incoerente ao se referir à “vontade da gestante”.

Mas se, como imagino, o que a lei pretende é levar em conta a opinião das mulheres que dizem não se sentir psicologicamente aptas para ter e criar um filho, o erro é achar que médicos seriam capazes de atestar se tal alegação é verdadeira. Não são. Nem médicos, nem psicólogos, nem qualquer categoria de profissionais tem treinamento técnico-científico suficiente para responder a essa pergunta de modo objetivo. Sendo a maternidade é uma condição essencialmente subjetiva, como verificar se existem condições de “arcar” com ela? Repito: não é possível. Mesmo os testes psicológicos, que pretendem objetivar um pouco o exame do psiquismo humano, são também sujeitos a interpretações; além disso não foram desenvolvidos para esse fim específico e portanto não existem evidências de que tenham correlação com os comportamentos maternais reais.

Penso em duas soluções possíveis para impedir que a confusão se arme. Das duas uma: ou bem a pergunta sobre “condições psicológicas” não deve ser feita ou bem só quem pode respondê-la é a própria mulher. Tenho o palpite de que a posição de cada um em relação à descriminalização do aborto determinará qual a opção preferida. Qual sua escolha?

Mullick M, Miller LJ, & Jacobsen T (2001). Insight into mental illness and child maltreatment risk among mothers with major psychiatric disorders. Psychiatric services (Washington, D.C.), 52 (4), 488-92 PMID: 11274495

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A hipnose forense está em alta. Não só o romance “O hipnotista” faz sucesso no Brasil e no mundo como no mesmo ano do lançamento do livro no país (2011) foi reinaugurado um laboratório de hipnose no Instituto de Criminalística do Paraná. Acho que é hora de retomar a campanha por uma Legislação Baseada em Evidências.

Escrito a quatro mãos pelo casal Alexandra e Alexander Ahndoril, o suspense “O hipnotista” é fruto da nova onda do thriller escandinavo. Há alguns anos autores de diversos países do norte da Europa vêm movimentando o cenário mundial dos romances policiais, com histórias cheias de sangue e reviravoltas ambientadas nas lúgubres paisagens de dias curtos e noites longas. Talvez o ápice do sucesso tenha sido atingido por Stieg Larsson com sua Trilogia Millenium, que vendeu dezenas de milhões de livros e foi filmada na Suécia e começa a ser refilmada em Hollywood. O hipnotista não faz jus aos seus pares, no entanto. O argumento é envolvente: uma família é morta de forma brutal a facadas, sobrevivendo apenas um filho adolescente que pode ser uma testemunha valiosa no caso. Como ele está em choque e não consegue falar, é chamado um psiquiatra especialista em trauma que também faz hipnose. Na verdade não faz mais, pois há dez anos algo deu errado e o levou a jurar nunca mais hipnotisar alguém; isso muda quando ele pode ajudar, mas algo dá errado novamente. Parece interessante, não? Mas o livro começa bem, envolvente, só para logo perder o ritmo, já no primeiro terço, parecendo que falta folêgo aos autores para dar conta das histórias paralelas que se abrem ao longo da trama. No final das contas as soluções para o enredo são pouco interessantes e geram um contraste com a expectativa que a sinopse cria. Enfim, se quiser ler mais descendentes vikings depois do Larsson sugiro garimpar outros títulos (e se descobrir um bom, indique para mim).

Mas eis que agora o Brasil poderá contar com seus próprios hipnotistas. Após dez anos de atividade entre 1998 e 2008, durante os quais foi chamado para auxiliar em mais 700 casos criminais, o Laboratório de Hipnose Forense do Paraná – desativado desde então – foi reaberto no final de 2011. Hipnotisando vítimas e testemunhas, a proposta é encontrar “indícios para formação de provas”. Mas funciona?

É aqui que retomo a proposta de uma Legislação Baseada em Evidências. Antes de novas leis ou procedimentos judiciais serem adotados, acho que deveria ser obrigatório realizar uma pesquisa séria sobre o tema. E as revisões sistemáticas da literatura científica mostram que a hipnose não é um meio confiável de resgatar lembranças. A teoria de que memórias de alguma forma reprimidas poderiam ser acessadas por meio dos estados hipnóticos já fora descartada pelo próprio Freud, e os problemas dessa técnica vêm sendo comprovados ao longo dos anos. Resumidamente o que ocorre é que a hipnose aumenta o número de lembranças corretas na mesma proporção em que aumenta as falsas memórias, com o agravante de que torna as pessoas mais confiantes nas lembranças mesmo quando estão erradas. Além disso, a tendência a passar a acreditar em algo que foi “lembrado” sob hipnose é tão forte, independente da acurácia da recordação, que vários estados americanos proíbem pessoas que foram hipnotisadas de serem sequer ouvidas como testemunhas posteriormente. Há que se ressaltar, no entanto, que algumas técnicas de entrevista usadas pelos hipnólogos podem ser úteis, mas por outras razões: enquanto policiais normalmente interrompem o fluxo de ideias na hora de interrogar as pessoas, usam perguntas fechadas (tipo sim/não), induzem respostas e não raro transmitem juízos de valor ao longo do interrogatório, a abordagem do entrevistador afeito à hipnose é em tudo oposta, facilitando o acesso dos sujeitos a suas memórias. Isso sem qualquer relação com um estado transe hipnótico.

Hipnose funciona para uma série de outras coisas, como controle da dor, relaxamento e até mesmo anestesia cirúrgica. Mas quando o assunto é memória ou romances policiais sua eficiência ainda está por ser comprovada.

Kebbell MR, & Wagstaff GF (1998). Hypnotic interviewing: the best way to interview eyewitnesses? Behavioral sciences & the law, 16 (1), 115-29 PMID: 9549881

Erdelyi, M. (2010). The ups and downs of memory. American Psychologist, 65 (7), 623-633 DOI: 10.1037/a0020440

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Impossível não tratar do caso do artista plástico Michel Goldfarb Costa, de 34 anos, que há dois dias saiu pelas ruas da cidade atirando a esmo, roubando quatro carros e ferindo ao menos duas pessoas. A polícia e o advogado já falam em “surto psicótico” para explicar os eventos, que seriam contraditórios com a personalidade prévia de Costa e incompatíveis com um assalto comum. Pode ser. Mas também pode não ser.

O problema de invocar desde já um quadro psiquiátrico que explique o ocorrido é o surgimento precoce do “viés de confirmação”. Como outros erros cognitivos dessa natureza, o viés de confirmação é a tendência a um tipo de raciocínio automático que os seres humanos apresentam, que embora poupe esforço (já que pensar cansa) frequentemente nos leva a conclusões apressadas e errôneas, por ignorar elementos importantes. Nesse caso, trata-se da inclinação que temos de buscar somente informações que confirmem o que já pensamos, além de interpretar todos fatos como evidências de nossa hipótese inicial. Na história de Michel Costa, uma vez que se acredite que ele “em um dia de fúria e loucura teria pego uma arma e um colete e efetuado vários disparos em via pública”, conforme disse o tenente da Polícia Militar Guilherme Willian Pacheco, corre-se o risco de enviesar todo seu histórico. Ora, o fato de ele possuir doze cachorros pode ser visto como um ato de caridade com animais, mas se acharmos que ele é doente, pode facilmente ser encarado como um sintoma de “loucura”. Da mesma forma, a partir da declaração de sua namorada de que ele era fechado, de poucos amigos e pouco contato familiar pode-se inferir tanto que ele é um artista algo excêntrico como também que é um paciente que prefere viver isolado. E a partir do momento que começamos a procurar provas do que já cremos em vez de buscar informações que nos esclareçam, o erro é quase certo.

Quando psiquiatras iniciam a abordagem de um caso com uma hipótese diagnóstica em mente, por exemplo, eles podem seguir por dois caminhos principais: buscar evidências comprobatórias ou contraditórias desse diagnóstico. Recentemente mostrou-se num estudo que nos casos em que a hipótese inical estava errada, se os médicos só procuravam sinais que confirmassem sua ideia eles erravam o diagnóstico 70% das vezes. No entanto, mesmo com a hipótese inicial errada, se a investigação fosse feita de modo balanceado, fugindo do viés de confirmação, o dignóstico era corrigido e o erro caía para menos de 30%.

A sugestão que os pesquisadores dão para tentar reduzir os efeitos desse erro cognitivo é a mesma que podemos usar no caso de Michel Costa – estar atento para explicações alternativas e buscar informações balanceadas pode ser um meio eficaz de evitar conclusões apressadas, e, sobretudo, erradas.

Mendel, R., Traut-Mattausch, E., Jonas, E., Leucht, S., Kane, J., Maino, K., Kissling, W., & Hamann, J. (2011). Confirmation bias: why psychiatrists stick to wrong preliminary diagnoses Psychological Medicine, 41 (12), 2651-2659 DOI: 10.1017/S0033291711000808

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Pós-escrito

Após ouvir algumas declarações de Michel Goldfarb Costa e ver entrevistas, fico com a impressão de que o que ele refere como perseguições e ameaças extrapolam a realidade, talvez configurando de fato um quadro psicótico. De qualquer forma, o mais importante é, na busca por esclarecimento, ter sempre em mente que “pode não ser”, não apenas na situação dele, mas diante de todos os casos.

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A prefeitura de São Paulo está disposta a retirar os usuários de crack das ruas, mesmo que seja à força, alegando, para tanto, que a dependência química é uma doença psiquiátrica, podendo justificar a internação involuntária desses indivíduos.

Embora sempre sujeitas a questionamentos por serem uma forma extra-judicial de restringir a liberdade de alguém, as internações involuntárias são uma das opções terapêuticas disponíveis em Psiquiatria, ainda que sejam medida de exceção. Os Estados de direito reconhecem a necessidade de legislar sobre a internação de pessoas que, em virtude de terem seu autocontrole ou sua capacidade racional prejudicadas por uma doença psiquiátrica reconhecida, coloquem em risco suas vidas ou a vida de terceiros. O que traz legitimidade a uma internação involuntária é a perda da autonomia do indivíduo, decorrente de uma condição médica que o impede de compreender e entender o caráter patológico de seu estado e, por isso, não consente com o tratamento. Quadros psicóticos graves que apresentem delírios ou depressão com risco de suicídio ilustram bem essa condição. Mas há quadros que, mesmo não apresentando quebra total com a realidade, não raras vezes colocam sujeitos em perigo e prejudicam a capacidade de consentimento dos pacientes; é o caso da anorexia com risco de morte ou de dependências químicas graves.

No Brasil, a Lei Federal 10.216/2001 se dispõe a proteger os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais. Com relação às internações psiquiátricas, no artigo 6º, parágrafo único define internação involuntária: aquela que se dá sem o consentimento escrito do usuário e a pedido de terceiro. Assim, embora a autonomia seja um dos pilares da atuação ética na assistência à saúde, há ocasiões em que a capacidade de decidir autonomamente do indivíduo está prejudicada, como pode ser o caso de dependentes químicos em estágios avançados. O grande risco é utilizar essa justificativa médica simplesmente como medida higienista, independente da real necessidade psiquiátrica de internação.

Cabe à sociedade em geral, e aos médicos em particular, a atenção para não deixar que isso ocorra.

Barros, Daniel Martins de, & Serafim, Antonio de Pádua. (2009). Parâmetros legais para a internação involuntária no Brasil Revista de Psiquiatria Clínica, 36 (4), 168-170

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Mudando completamente de assunto para tratar exatamente da mesma coisa, acho importante discutir alguns aspecto da relação entre violência e transtornos mentais sem medo de falar a verdade e sem preconceitos para qualquer um dos lados.

Em primeiro lugar, pacientes com transtornos mentais graves estão muito mais sujeitos a serem vítimas de violência do que a população geral. Num estudo feito em meados dos anos 2000, avaliando o impacto da desinstitucionalização (redução dos leitos psiquiátricos disponíveis, priorizando o atendimento em comunidade) nos EUA, foram entrevistados quase 1000 pacientes psiquiátricos com transtornos graves, pesquisando seu envolvimento em situações de violência nos últimos 12 meses. Os resultados foram preocupantes, pois mais do que um quarto dos pacientes havia sido vítima de um crime violento no período, média 11 vezes maior do que a encontrada na população geral da mesma região. E dependendo do tipo de crime, a prevalência chegou a ser 23 vezes maior entre a população psiquiátrica. Isso mostra que doença mental é claramente um fator de risco para a vitmização, e que sem um aparelho de atenção à saúde mental muito bem estruturado na comunidade (vale lembrar que o estudo foi feito em Chicago, não numa pequena cidade de um país em desenvolvimento), programas de alta hospitalar conduzidos atabalhoadamente podem ser muito prejudiciais. (Não, eu não sou a favor de manicômios. Mas também sou contra a desassistência).

Por outro lado, não podemos fechar os olhos para um dado que está por trás do preconceito com os doentes mentais: condições psiquiátricas graves apresentam sim um risco um pouco maior de tornar as pessoas violentas. Falar isso é se arriscar a ser criticado, como se eu endossasse preconceitos, mas apesar de ser bem conhecida minha missão de vida de reduzir o estigma do doente mental e a combater a associação entre doença mental e violência, não me proponho a mentir ou distorcer os fatos nessa empreitada. Acaba de sair uma pesquisa feita na Universidade da Flórida utilizando dados colhidos em duas etapas (de 2001 a 2003 e de 2004 a 2005), entrevistando mais de 30.000 pessoas sobre a presença de transtornos mentais e envolvimento em atitudes violentas. Os resultados apontam para uma relação pequena, mas consistente, entre o risco de violência e transtornos mentais graves.

O mais importante, no entanto, é a forma de interpretar os resultados desses estudos. Ok, há um risco mais elevado de haver violência cercando os pacientes psiquiátricos graves, o que é compreensível dada sua condição mental. Mas fica claro que o maior risco para eles é de ser vítimas, e uma assistência adequada pode prevenir muitas vezes que eles se tornem objetos ou agentes de atos agressivos.

Mas mais importante do que tudo, dois fatos não podem ser negados: 1 – a maioria dos pacientes nunca comete qualquer ato de violência, e, portanto, não se justifica ter medo de “doentes mentais”; e 2 – na sociedade, a maioria dos atos criminosos e violentos são cometidos por pessoas sem qualquer diagnóstico psiquiátrico (caso contrários não precisaríamos de prisões, só de hospitais).

Que sempre lembremos disso na luta para a extinguir preconceitos.

Teplin LA, McClelland GM, Abram KM, & Weiner DA (2005). Crime victimization in adults with severe mental illness: comparison with the National Crime Victimization Survey. Archives of general psychiatry, 62 (8), 911-21 PMID: 16061769
Van Dorn R, Volavka J, & Johnson N (2011). Mental disorder and violence: is there a relationship beyond substance use? Social psychiatry and psychiatric epidemiology PMID: 21359532

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[tweetmeme]Após muitas entrevistas, acho que é hora de tentar reunir minhas ideias e impressões sobre o assassinato em massa ocorrido na Escola Municipal Tasso da Silveira, em Realengo, no Rio de Janeiro. Televisão, jornal e rádio acabam sempre editando o material ou pautando muito a entrevista e, portanto, se quiser conhecer de fato uma análise mais aprofundada do crime de Wellington Menezes de Oliveira, sugiro que tenha um pouco de paciência e leia o artigo todo.

O que temos de concreto

Ele era muito introspectivo, num nível que chamava a atenção: não tinha amigos, aparentemente nunca teve namorada, conhecidos dizem que pouco ouviram sua voz na vida. Ou seja, seu padrão de interação social era sem dúvida diferente do normal. Pode-se inferir com alguma segurança que essa excentricidade fosse prejudicial, já que agora sabe-se que ele foi de fato vítima de chacotas, humilhações e exclusão na escola, conforme depoimento de ex-colegas de classe. Essas características mostram um claro padrão disfuncional de estabelecer relações pessoais.

Sua irmã conta que ele tinha comportamentos com tendência ao fanatismo religioso. Ao que parece fora criado como testemunha de Jeová, e após o falecimento da mãe adotiva teria aderido ao islamismo. Independente da orientação religiosa, do conteúdo da sua crença, o que chamava atenção era o fato de ele permanecer horas a fio diante do computador, em leituras místicas dia e noite.

Por fim há a carta. Embora o conteúdo seja estranho, misturando elementos religiosos de forma confusa e questões de disputa familiar, o texto é gramaticalmente preservado, tem linguagem compreensível, formalmente coerente, não parecendo o discurso incompreensível de uma pessoa totalmente “desconectada” da realidade. Pode-se afirmar também, a partir dela, que ele sabia o que ia fazer, inclusive que ia morrer, ao se referir sobre como queria seu sepultamento e que alguém pedisse perdão pelo que ele fez.

O que se pode inferir sobre ele

A partir dos elementos que concretamente sabemos, não é impossível inferir que Wellington apresentasse um transtorno mental. Por quê? Porque transtornos mentais são alterações do comportamento, do pensamento, do afeto ou outro aspecto da vida mental que são claramente prejudiciais, mas que fogem ao controle do indivíduo. Importante dizer que infiro isso sem levar em conta o crime. Um criminoso, mesmo muito cruel, não pode ser chamado de doente só por conta de seu comportamento, pois até que se prove contrário isso é sua escolha, não foge ao seu controle. Digo isso para reforçar que estou especulando a partir do histórico de Wellington – e não do crime – que ele tivesse um transtorno. Isso é fundamental, porque a maioria absoluta dos pacientes com transtornos mentais nunca comete crimes – quando envolvidos em situações de violência, eles têm mais risco de ser vítimas do que vilões. Por bizarro que seja o ato, um crime não faz diagnóstico.

Apesar de ver nele algum desequilíbrio e embora o conteúdo do discurso dele parecesse distorcido, não creio que estivesse claramente psicótico, ou seja, que tivesse uma perda plena de juízo, sendo totalmente incapaz de diferenciar realidade de fantasia. E dar um diagnóstico qualquer sem tê-lo examinado a fundo (ou sem ter elementos suficientes) seria chute.

O que sabemos desse tipo crime

Assassinatos em massa costumavam ser um fenômeno ligado à cultura, muitíssimo mais comuns nos EUA do que em qualquer lugar do mundo. Nos últimos anos, no entanto, eles vêm acontecendo cada vez mais em outros países.

Uma revisão da literatura sobre casos de assassinatos em massa mostra que estes crimes perpetrados por jovens contra jovens dentro de escolas são relativamente recentes. Eles começam em meados da década de 90 do século passado, sendo que os 14 crimes com mais mortes ocorreram na última década, 8 deles nos EUA. Sabe-se também que as vítimas são mais frequentemente mulheres, e que em quase 100% dos casos os assassinos são homens e terminam mortos, ou por suicídio ou por se colocar em situações inescapáveis. Por isso mesmo já são considerados como uma modalidade de homicídio-suicídio.

Sabe-se também que na maioria das vezes esses casos podem ser classificados como crimes de vingança, sendo os seus agentes pessoas que eram isoladas, excluídas e anônimas na escola, não raramente vítimas do chamado bullying. São crimes bastante planejados, com focos específicos, tanto mais detalhadamente estudados quanto mais focada for a vingança. Não existe, no entanto, um perfil mais bem definido de quem sejam essas pessoas.

Finalmente, é bem conhecido que nos assassinatos em massa geralmente o sujeito que apresenta fatores predisponentes passa à ação após um fator precipitante: é o funcionário ressentido que mata os colegas após uma demissão traumática ou o pai de família que mata todos na casa após a separação, por exemplo. Imagina-se que o isolamento social também atue como um precipitante por privar o assassino de limites e freios que são obtidos na interação com o próximo.

O que se pode dizer sobre o crime do Rio

De forma coerente com os dados internacionais, o massacre em Realengo segue alguns padrões: foi um assassinato em massa de escola, perpetrado por um ex-aluno que sofrera humilhações por parte de seus colegas. Foi evidentemente bem planejado, com antecedência e minúcia, tendo um foco claro no local onde o autor fora um excluído.

O detalhe de ele ter matado mais meninas, poupando meninos que poderia identificar como também vítimas de rejeição (como em sua fala “Fique tranquilo gordinho, que não vou te matar.”), dá margem a interpretações da mesma linha – vingança contra quem rejeita, poupando os rejeitados.

Outro padrão no qual o massacre do Rio se encaixa é a existência de fatores predisponentes seguidos por um precipitante muito comum – o isolamento – pois após a morte da mãe Wellington se isolou totalmente de uma vez por todas.

Pode-se também intuir que essa modalidade de assassinato, outrora restrita à cultura norte-americana, está de fato se espalhando pelo mundo – o caso do Rio já se insere entre os mais graves, aumentando a proporção de países fora dos EUA que são palcos desses massacres.

O que a Psiquiatria não explica

Diante desse cenário e com minhas inferências, podemos dizer qual foi a causa do massacre? Foi o transtorno mental? O bullying? A morte da mãe?

Não tenho medo de responder negativamente a todas essas alternativas. Transtorno mental não torna os pacientes assassinos em massa. Se seu filho estuda com um colega cuja mãe é esquizofrênica, não é preciso se apavorar – tal medo só aumenta o preconceito contra a psiquiatria e reforça o prejudicial círculo vicioso de exclusão. Da mesma forma ser vítima de assédio escolar é traumatizante, mas por si só não transforma uma sujeito em criminoso, o mesmo valendo para a perda de pai ou mãe.

Embora a sociedade avidamente busque uma explicação, temos que evitar respostas fáceis que deem impressão que o assunto é tranquilamente resolvível se tratarmos dessa ou daquela variável. Por angustiante que seja, temos que encarar que esse é um crime extremo, resultado de uma combinação de influência cultural, infortúnio social, predisposição mental entre outros fatores que nem sequer imaginamos, mantendo-o sob uma assustadora capa de imprevisibilidade.

O que a Psiquiatria explica?

Em 1912 o psiquiatra suíço Hans W. Maier criou um conceito que até hoje permanece na psiquiatria: a catatimia, que significa “em acordo com as emoções”. Sua tese era de que conflitos inconscientes, com grande carga emocional, poderiam levar a distorções do juízo de realidade. O psiquiatra alemão Fredric Wertham retomou o conceito em 1937 para tentar explicar o comportamento de indivíduos que haviam cometido atos muito violentos, mas que não eram fruto de doenças mentais ou de personalidades psicopáticas. Sua intenção era entender as motivações, a dinâmica mental por trás desses atos, e para tanto resgatou a ideia do estado catatímico: ele não achava que o estado emocional por si só levava ao ato criminoso, mas que as emoções muito intensas levavam a ideias afetivamente carregadas e distorcidas, usualmente um forte desejo, um grande medo ou uma tensão ambivalente, e isso acabava por distorcer o fluxo do pensamento. A “crise catatímica” ocorreria quando “o balanço entre lógica e afetividade [estivesse] perturbado”, em suas palavras. A intensidade dos afetos da pessoa em relação a determinado tema seria tão intensa a ponto de distorcer o raciocínio, pensamentos, todo o psiquismo.

Na origem desse fenômeno uma experiência traumática cria um conflito intenso e sem solução na mente da pessoa, levando-a à conclusão de que “um ato violento contra outro ou contra si é a única saída”. Essa conclusão é acompanhada da sensação de ter que logo partir para a ação, mas o sujeito luta contra o desejo, muitas vezes avisando amigos, professores ou terapeutas (hoje em dia publicando textos e vídeos na internet, podemos imaginar), e adia a violência por um tempo variável, até que o conflito se torna insuportável e o crime – que tem geralmente um valor simbólico, envolvendo algum tipo de problema relacional – finalmente ocorre. Os pensamentos suicidas, que usualmente se entremeiam aos desejos homicidas, acabam resultando também na morte do criminoso.

Resumindo

Resumindo, temos um rapaz que, sofrendo com algo que dificulta suas interações sociais, entra num círculo vicioso de humilhação levando a mais isolamento, gerando mais exclusão e assim por diante. O ressentimento crescente que ele acumula encontra terreno propício para florescer em sua mente que já se equilibrava de maneira precária. O conflito se estabelece e cresce, até o ponto desse estado emocional dominar sua vida mental. A catatimia leva o “pensamento do paciente assumir um caráter delirante, com rigidez marcante e inacessível ao raciocínio lógico”, como na descrição original de Wertham. O plano de vingança se torna imperativo, e quando surge um novo fator estressante (a morte da mãe e o isolamento total) a crise catatímica se externa no massacre.

Sem compreender exatamente o estado psíquico do assassino as pessoas tentam explicá-lo invocando transtornos mentais mais conhecidos, como a esquizofrenia, o que se prova falso na maioria dos casos de crise catatímica.

É isso que reuni até agora. Novas informações podem derrubar parte dessas ideias, ou mesmo toda sua construção. Não tem problema, ciência é isso mesmo.

Bowers, T., Holmes, E., & Rhom, A. (2009). The Nature of Mass Murder and Autogenic Massacre Journal of Police and Criminal Psychology, 25 (2), 59-66 DOI: 10.1007/s11896-009-9059-6
Schlesinger, L. (1996). The Catathymic crisis, 1912-present: A review and clinical study Aggression and Violent Behavior, 1 (4), 307-316 DOI: 10.1016/S1359-1789(96)00003-1

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Já falei em outra ocasião, mas não custa repetir: psicopata não é sinônimo de bandido. No ano passado introduzi uma aula sobre o tema com a seguinte comparação: nos anos noventa o personagem mau da novela era o vilão, hoje é o psicopata. O Pimenta Neves matou a ex-namorada e foi chamado de vilão, o goleiro Bruno supostamente fez a mesma coisa e foi chamado de psicopata. O Jorginho da Rua Cuba, acusado de matar os pais, era conhecido como assassino, enquanto anos depois a Suzane Von Richthofen ficou famosa como psicopata. Ou seja, estamos usando um diagnóstico para descrever comportamentos criminosos, de maneira superficial e leviana. Isso é um perigo, pois usar instrumental médico para fins sociais é um passo para abuso de poder, basta lembrar d’O Alienista.

Mas eu entendo o entusiamso com os psicopatas. Eles são fascinantes em sua amoralidade, agindo em proveito próprio ignorando quaisquer entraves. Há até um livro sobre isso chamado “Homens maus fazem o que os homens bons sonham”. Para além da ausência de amarras, contudo, há uma hipótese interessante, que diz que no fundo a sociedade e os psicopatas precisam um do outro.

Sabendo que há uma forte influência genética no temperamento e na personalidade dos indivíduos, pode-se perguntar por que os genes de comportamentos tão individualistas não foram extintos, uma vez que as sociedades humanas dependem da cooperação. Pesquisadores franceses, utilizando modelos da teoria dos jogos, acreditam que os psicopatas têm um elevado ganho em interações de curto prazo, já que trapaceiam sempre que podem e levam a melhor às custos do prejuízo alheio, mas com o tempo eles acabam ficando marcados, e as vantagens se perdem, transformando-se em desvantagem. Nesse meio tempo, no entanto, seu comportamento faria com que a sociedade ficasse sempre alerta, preparada para qualquer tentativa de engodo. Esses cientistas imaginam que grupamentos humanos onde não havia sequer uma pessoa com tendência antissocial foram dizimados, ou explorados até a última gota, por não estarem aptos a lidar com o engano deliberado. O equilíbrio entre as vantagens para si e para a comunidade, e as desvantagens para todos explicaria porque a taxa de psicopatas na população se mantém estável em cerca de 1% independente do lugar ou época. Eles seriam um mal necessário.

É uma hipótese. Mas acho difícil testá-la, pois na vida real é muito improvável encontrarmos um grupo sem nenhum psicopata. Quem sabe na próxima novela?

Em tempo: essa é a última semana para concorrer a uma cópia autografada do livro Machado de Assis: a loucura e as leis. Serão dois sorteios, só no twitter. Participe!

MIRIC, D., HALLETMATHIEU, A., & AMAR, G. (2005). Etiology of antisocial personality disorder: Benefits for society from an evolutionary standpoint Medical Hypotheses, 65 (4), 665-670 DOI: 10.1016/j.mehy.2005.05.027

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