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Diogo Nogueira Moreira Lima era estudante de medicina na Universidade Federal da Bahia quando foi preso, flagrado com três meninos entre 8 e 11 anos numa casa de praia. Durante o processo ficou provado que ele já havia abusado de outros garotos e em seu computador foi encontrado material pornográfico envolvendo crianças. Como os abusos foram considerados decorrentes de prejuízo no autocontrole, por conta do transtorno da preferência sexual classificado como pedofilia, Lima teve a pena substituída por uma medida de segurança, estabelecendo tratamento compulsório em regime de internação em Hospital de Custódia e Tratamento. Agora, decorridos três anos, o exame de cessação de periculosidade atestou que os sintomas estão controlados, não sendo mais um risco para a sociedade. Livre, o ex-estudante entrou na justiça para voltar à faculdade de medicina, gerando uma reação contrária da universidade: o colegiado declarou-se contra a sua volta e está averiguando como proceder para impedir seu regresso, já determinado judicialmente.

São muitas as questões levantadas por esse caso, e a maioria delas não é clara para a população geral.

Em primeiro lugar, pedofilia é um termo que pode ser interpretado de ao menos três maneiras dependendo do contexto: o desejo sexual intenso e recorrente envolvendo crianças; o abuso ou a exposição de crianças a conteúdo sexual; a produção ou divulgação de material pornográfico envolvendo crianças. Os dois últimos são crimes, o primeiro é uma doença. Ocorre que em quase todo o mundo as sociedades entendem que há pessoas que cometem crimes não de forma deliberada, mas em razão de sintomas de doenças mentais. No Brasil, se há uma doença que impeça o entendimento ou o autocontrole o sujeito é dito inimputável, e não recebe pena, mas medida de segurança. Se a doença prejudica mas não impede essas funções mentais, a pena pode ser reduzida ou substituída por tratamento, em ambulatório ou internado, como foi o caso de Lima.

O exame de cessação de periculosidade ocorre transcorrido um tempo variável, quando os médicos devem reavaliar o sujeito que vem se tratando para verificar se houve melhora, e se aquela doença continua ou não predispondo a um comportamento perigoso. Havendo melhora a medida de segurança pode ser suspensa e a pessoa tem alta. O dilema é que em muitos casos, e a pedofilia é um deles, a doença não tem uma cura definitiva, carecendo de acompanhamento contínuo. Os sintomas podem estar controlados, cessando a periculosidade do paciente, mas apenas porque o tratamento vem sendo mantido. Suspender a medida de segurança porque ele não é mais perigoso pode, paradoxalmente, torná-lo perigoso.

Uma saída de meio termo nesses casos é dar alta da internação mas manter o tratamento compulsório, já em liberdade. Talvez fosse um caminho para reduzir a resistência da universidade ao retorno de Lima.

Resta a questão de se um pedófilo pode ser médico. Vejamos: o tipo do desejo sexual da pessoa não a torna incapaz para exercer uma atividade médica. Há o risco evidente de colocar um pedófilo em situações nas quais possa se prevalecer do poder do médico para abusar de crianças. Mas é exatamente para isso servem os Conselhos Regionais de Medicina: quando o médico sofre de uma doença mental os CRMs podem restringir suas formas de atuação, dentro dos limites adequados de sua doença. Um pedófilo não poderia ser pediatra, para começar, e talvez nem mesmo ter contato com pacientes. Mas há diversas atividades profissionais nas quais os médicos nem sequer têm contato com pessoas, e não acho que seja necessário impedir alguém de exercê-las.

Trata-se de um caso bastante sensível, complexo, e com múltiplas facetas. Justamente por isso é uma hora excelente para deixarmos a gritaria fácil de lado e examinarmos o assunto com a cautela que ele merece.

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Cansado de ver legisladores fazendo leis sem pé nem cabeça? Leis inúteis como a que obriga auto-escolas a darem aula noturna ou impõe placas mandando checar se o elevador está no andar? Eu também, e é por isso que venho a público com a proposta “Legislação baseada em evidências“: uma regra segundo a qual projetos de lei precisariam ter base em alguma evidência sólida, oriunda quer da literatura das ciências humanas, biológicas ou exatas, quer da experiência documentada de outros países ou regiões. Claro, sempre pode haver uma lei inovadora, propondo algo que nunca foi testado; nesse caso, ela deve dizer quais seus objetivos e quais serão as formas de medir os resultados, averiguando sua pertinência.

Se você acha impossível convencer vereadores e deputados a se submeter a regras assim, saiba que uma outra categoria de profissionais bem pouco humildes e flexíveis passou por uma revolução cultural dessa ordem nos últimos 15 anos: os médicos.

Até muito recentemente a Medicina era exercida por profissionais que baseavam suas decisões praticamente só em suas experiências pessoais somada ao que haviam aprendido há décadas. O problema é que embora nada substitua a experiência, ela sozinha não é uma boa conselheira por uma série de razões: o número de indivíduos que um médico atende é pequeno perto do necessário para conclusões firmes; o acompanhamento e mensuração dos resultados são enviesados pela subjetividade; o efeito placebo não é considerado etc. Até que na década de 90 do século XX surgiu o que ficou conhecido como Medicina Baseada em Evidências (MBE). Utilizando instrumentos da estatística, epidemiologia, informática, as antigas práticas começaram a ser avaliadas de forma objetiva, em estudos com enorme número de pacientes, duplo-cegos (nem o médico sabe se está dando remédio ou placebo, nem o paciente sabe o que está recebendo), e aleatórios (remédio ou placebo definidos ao acaso). Depois, diversos estudos desses passaram a ter seus resultados reunidos em meta-análises, ampliando a validade das conclusões. De repente os médicos viam que práticas até então consagradas não ajudavam os pacientes de fato: os digitálicos não aumentavam a sobrevivência dos pacientes cardíacos, a reposição hormonal na menopausa podia fazer mais mal do que bem para muitas mulheres, dentre muitos outros exemplos.

Assim, embora sempre cheios de si, os médicos já não se fiam só de suas opiniões, mas, em linha com a MBE, na “utilização conscienciosa, explícita e judiciosa da melhor evidência visando a tomada de decisão para o tratamento individual dos pacientes.” Hoje em dia pega mal para um médico dizer “é a minha experiência” e ignorar as evidências. Embora haja críticas sobre sua aplicação radical, é fato que a MBE trouxe avanços na eficácia e segurança dos tratamentos, ao substituir opiniões por conhecimentos.

Portanto, proponho a seguinte regra, a ser implementada nos níveis federal, estadual e municipal:

Legislação Baseada em Evidências

Artigo 1o: Somente serão apreciados por esta casa os projetos de lei que apresentarem justificativa baseada em evidências obtidas em pesquisa sólida, mesmo que sucinta, sobre o tema.

Parágrafo único – são consideradas evidências: revisões sistemáticas da literatura científica, artigos científicos publicados em revistas indexadas, livros ou capítulos de autores com reconhecido mérito acadêmico, experiências anteriores semelhantes documentadas.

2o. Projetos de lei para os quais não houver evidências somente serão apreciados se explicitarem quais seus objetivos e quais os meios de aferir se estes serão alcançados.

É só uma proposta, aberta a sugestões e críticas. Porque justamente se a debatermos, discutirmos, divulgarmos, colocarmos nas redes sociais, nos e-mails de nossos representantes, quem sabe isso não chega até algum legislador iluminado e não conseguimos elevar um pouco a pertinência e eficácia de nossas leis?

AVEZUM, �., CAVALCANTI, A., FARSKY, P., & KNOBEL, M. (2001). Transferindo as evidências da pesquisa clínica para a prática cardiológica Revista da Associação Médica Brasileira, 47 (2), 165-168 DOI: 10.1590/S0104-42302001000200036

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Estou assistindo – e recomendo fortemente – o documentário de doze horas de duração sobre a história do jazz feito pelo historiador e documentarista Ken Burns (que está sendo relançado nas bancas pela editora Duetto). Conduzido por preciosas imagens de arquivo entremeadas com entrevistas recentes, ouvimos numa destas o trompetista Wynton Marsalis resumir com precisão que “O real poder e inovação do jazz é que um grupo de pessoas pode se reunir e criar arte – arte improvisada – negociando uns com os outros suas pautas. E a negociação é a arte”.

É daí que surge uma analogia muito boa entre o jazz e a medicina. Numa consulta, da mesma forma, temos duas (e por vezes mais) pessoas que precisam se reunir e fazer com que esse encontro funcione para todos, usando para isso seu conhecimento prévio mas sendo capazes de improvisar conforme os diálogos se desenrolam. É por isso mesmo que o diretor de educação médica da Universidade da Pensilvânia, nos EUA, Paul Haidet, vem colocando os estudantes de medicina para ouvir música no seu curso, cujo título pode ser livremente traduzido como “Jazz e a Arte da Medicina: Improvisos na Consulta”.

Haidet era DJ na faculdade, e desde cedo percebeu que a comunicação entre médicos e pacientes muitas vezes é truncada, sem permitir uma real conexão entre as partes. Numa entrevista rígida, por exemplo, na qual o médico dirige todo o diálogo por meio de perguntas sim/não, sobra pouco espaço para manifestações espontâneas do paciente que poderiam ser importantes. Haidet inspira-se nos solos de Miles Davis, que em vez de encher a música de notas, deixava pausas para que toda a banda fosse ouvida, sendo seu instrumento um guia, não um tirano. No curso, ele estimula os alunos a praticarem a pausa nas consultas, contando mentalmente dez segundos após o paciente terminar uma frase antes de dizer algo. Já para cultivar o senso de conjunto (ou “ensemble”, como gostam os jazzistas), pede-se aos médicos que passem duas semanas utilizando frases começando com “O que eu estou entendendo do que você me diz é…” em todas as consultas, a partir daí percebendo quando ela se aplica melhor ou não.

De minha parte, não tenho dúvida que deixar espaço para os pacientes e estimular o senso de conjunto é muito produtivos para a conexão entre médico e paciente. Improvisar não significa tomar as decisões de forma desleixada ou irresponsável: ao contrário, tanto na música como na medicina o improviso adequado só é possível quando há uma sólida base de conhecimento sobre a qual se possa criar. Mas estar aberto para improvisar caminhos que só surgem na interação – e que por isso são diferentes a cada apresentação ou a cada consulta – pode transformar a técnica em arte.

Sayani, F. (2010). Jazz and the art of conversation Canadian Medical Association Journal, 182 (1), 66-67 DOI: 10.1503/cmaj.092028

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[tweetmeme] Entro com atraso no assunto quente da semana passada: a movimentação dos moradores de Higienópolis contra a construção de uma estação de metrô na Avenida Angélica. Atrasado mas não intruso, já que, acreditem, esse fenômeno tem muito a ver com a medicina.

O bairro de Higienópolis teve sua origem nas chácaras da classe alta do final do século XIX na região chamada então de Alto Pacaembu. Estas eram propriedades da aristocracia paulistana, e já na época tentavam ser auto-suficientes, mesclando o conforto da cidade com a produção de seus alimentos, fontes de água próprias etc. Com o enriquecimento advindo do ciclo do café e posterior industrialização as chácaras foram loteadas e vendidas para as famílias ricas, tendo como argumento de venda não só a exclusividade do local, mas também um aspecto médico que fazia muito sucesso na época – a higiene.

Com a revolução industrial surgiu uma massa urbana que era vista como propensa a vícios, jogos, bebida e marginalidade. Na mesma época o positivismo científico, notadamente o positivismo médico, dominava o pensamento urbanista, e se propunha a intervir sobre a organização da cidade para curá-la de sua doença social e livrá-la do perigo que o proletariado representava. Aglomerações, ar contaminado, pobreza, eram todos elementos associados à falta de higiene e consequente criminalidade. Os indivíduos careciam de ajuste, e os médicos se propunham então a identificar os perigos e extirpá-los da cidade.

É sobre esse pano de fundo histórico, utilizando estes argumentos médicos, que os alemãs Martinho Burchard e Victor Northmann ofereciamm seus terrenos “exclusivos”: além do esgoto tratado e ar puro dada a altitude, o bairro estava longe das multidões e era de difícil acesso ao povo; um bairro higiênico, enfim. Daí seu nome, Higienópolis, literalmente “cidade da higiene”.

Diante de tudo isso, a mim parece que a recusa da população do bairro em receber o metrô é um caso do que os estudiosos chamam “persistência histórica” – o espírito dos moradores ainda carrega algo desse desejo por exclusividade que quer manter longe as “pessoas diferenciadas”, considerando-as fonte de problemas e perturbação da higiene local.

Felizmente a sociedade reagiu a tudo isso com bom-humor, confirmando a seu modo a famosa frase de Marx: “A história se repete, a primeira vez como tragédia e a segunda como farsa”.

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Acabo de ler o livro Todo paciente tem uma história para contar, da Dra. Lisa Sanders (Editora Jorge Zahar, 2010) e, embora já tenha recomendado livros por aqui, coloco este na categoria de essencial.

Só para contextualizar, Dra. Sanders era repórter cobrindo a área da saúde antes de decidir, já adulta, estudar medicina. Especializou-se em clínica geral, e, com essa formação dupla médica/repórter, iniciou uma coluna na The New York Times Magazine chamada Diagnosis, na qual narrava, com prosa envolvente, alguns casos misteriosos, com históricos confusos que faziam da busca pelo diagnóstico um trabalho de detetive. Adivinhou quem a relacionou com o famigerado Dr. House – seus textos inspiraram o seriado, do qual ela se tornou consultora.

Envolvida com essas histórias de casos complexos, cuja solução desafiava os médicos, Sanders se interessou pelo processo diagnóstico, desde o contato inicial entre médico e paciente – momento revestido de grandes significados e emoções contraditórias – até a última palavra – literalmente – dos patologistas. Nesse caminho, resolveu investigar como se obtem a história clínica de um doente; como se realiza o seu exame (e como ele deveria ser realizado, duas realidades muito distintas); de que maneira os exames complementares, fetiches da medicina moderna tanto para médicos como para pacientes, ajudam e atrapalham o diagnóstico; o paradoxo de, apesar de confiarmos tanto na tecnologia, os médicos termos tanta resistência em usar as novas ferramentas da tecnologia da informação; até chegar ao ponto culminante da relação médico-paciente, quando um diagnóstico tem que ser formulado em termos técnicos na cabeça do médico e transmitido de forma compreensível para o paciente leigo.

A leitura é envolvente e acessível ao público geral sem ceder ao coloquialismo ou recorrer a simplificações que comprometam a precisão das informações; talvez por isso esteja colecionando resenhas positivas por onde passa.

Se é verdade que todo paciente tem uma história para contar, cada médico ouve dezenas delas dia após dia; tristes ou felizes, com certeza várias muitos boas. Que a autora as conte tão bem, só nos ajuda a afinar os nossa capacidade para ouvir quem precisa ser ouvido.

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