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Como é complicado ser gente. Ainda mais quando queremos construir uma sociedade justa, igualitária, levando em conta que somos todos tão únicos, embora tão parecidos. Preâmbulo bonito para tratar de um tema complicadíssimo, que é o imbróglio sobre esterilização compulsória de uma mulher com retardo mental, que vem ocorrendo na cidade de Amparo, interior de São Paulo.

Resumo: em 2004, quando tinha 19 anos, a moça andava vagando pelas ruas da cidade, sem cuidados familiares, e fora diagnosticada como tendo retardo mental moderado. Diante disso o Ministério Público solicitou a sua laqueadura, para evitar que ela engravidasse em suas andanças a esmo. Após decisão judicial favorável, ela foi encaminhada a uma equipe multidisciplinar de saúde, que sugeriu a colocação de DIU em vez da cirurgia, medida menos invasiva e mais facilmente reversível. Tal sugestão foi aceita e o caso não foi mais notícia. Passados oito anos, ela agora tem 27 anos, mora com a família, tem um relacionamento estável e precisaria trocar o DIU. No entanto ela se recusa, dizendo que quer ser mãe. A Defensoria Pública entrou com um pedido para revogar a ordem de esterilização, acatada em primeira instância. Mas o promotor ainda pode recorrer, e diz que abrirá processo de investigação criminal contra um parceiro que mantenha relações sexuais com ela, por estupro de vulnerável.

Trata-se de um dilema. Porque existe um conflito entre valores que queremos preservar, mas que, dado cenário, não podem ser mantidos ao mesmo tempo. Deseja-se garantir a autonomia da pessoa com deficiência, o respeito a sua integridade e inclusive à sua eventual decisão de ser mãe. Deseja-se “empoderá-la”, para usar um anglicismo bem a gosto da psicologia social. Mas ao mesmo tempo quer-se proteger sua integridade física e psíquica, garantido que ela não tome decisões para as quais não reúne condições por conta de sua deficiência. Ou um ou outro valor sairá lesado.

Confesso que, por mais que ela esteja num relacionamento, more com a família etc., se de fato ela tem um retardo moderado, não creio que tenha condições de aquilatar adequadamente tudo o que implica na decisão de ser mãe.
Só para lembrar, retardo mental moderado, segundo a Organização Mundial de Saúde, significa ter uma capacidade de abstração aproximada a de crianças entre seis e nove anos. Ainda que o diagnóstico esteja supervalorizado, e ela tenha só um retardo leve, isso equivale a um poder de raciocínio inferior a uma pessoa de doze anos. Ora, a sociedade brasileira entende que fazer sexo com alguém com menos de 14 anos é estupro, pois antes disso a pessoa não tem o discernimento adequado para consentir livremente com a relação. Então, até por coerência, o promotor está correto em investigar criminalmente um suposto parceiro sexual dessa mulher.

Mas pedir coerência é muito, quando, como disse, queremos construir uma sociedade justa, igualitária, levando em conta que somos todos tão únicos, embora tão parecidos.

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“Eu não quero depender de remédios” é uma frase muito comum de se ouvir no consultório. A sombra de dependência que paira sobre os tratamentos psiquiátricos assusta muitos pacientes, e é um trabalho enorme explicar as diferenças entre necessidade, dependência, vício etc. O tema é quente, e o mais recente episódio do Profissão Repórter investigou o exagero de prescrições de calmantes no país. Embora a tarefa seja legítima, acredito que se perdeu a chance de expor para a população algumas distinções essenciais.

Um breve levantamento histórico dos termos usados na questão do uso de substâncias pode ajudar um pouco:

Inebriação (ou embriaguez) – termo famoso no Brasil na voz de Vicente Celestino (“Tornei-me um ébrio, e na bebida busco esquecer aquela ingrata que eu amava e que me abandonou…”), designava o uso habitual de álcool ou outras bebidas que causassem dependência. Muito associado a políticas públicas, estimulou a criação da Sociedade para o Estudo (e Cura) da Inebriação em 1884, no Reino Unido, com propostas de internação compulsória dos ébrios (filme que se repete ciclicamente).

Adição – embora tenha voltado à moda mais recentemente no anglicismo “drogadito” (má tradução de drug-addicted), remete ao início do século XX, quando era usado para descrever o uso compulsivo de droga, em substituição a “hábito”, “inebriação” e “morfinomania”.

Hábito – descrevia consumo compulsivo de drogas, mas ainda sem conotação médica – ter o hábito de alguma substância não era uma reprovação. Em 1957 a Organização Mundial da Saúde diferenciou hábito de adição, esta última referindo-se à tendência de aumentar as doses progressivamente. Substituiu ambos em 1964 por “dependência”.

Usuário problema – Usado desde fins do século XIX e começo do XX, rescendindo às teorias sociais das doenças mentais, quando o “problema” eram as más relações do homem com seu meio, veio a ser usado para o uso de álcool nos anos 70 e 80, mudando um pouco o foco da doença para as consequências na vida do sujeito.

Dependência – palavra que se tornou um diagnóstico em si, trazendo as implicações de dependência física e psicológica e ampliando o espectro de substâncias com potencial de dependência. Passou a constar da Classificação Internacional de Doenças, já com critérios mais claros, enfatizando o desejo intenso e a compulsão, além da crescente dificuldade de controlar o uso.

O remédio pode causar dependência? Na maioria dos casos, quando bem utilizados, não. Mas mesmo assim o uso de remédios é sempre uma questão de custo-benefício. Há custos em usar um medicamento, para o qual não devemos fechar os olhos: há custo financeiro, efeitos colaterais, estigmatização dentre vários outros. Mas há também benefícios: diminuir a duração da doença, ganhar qualidade de vida, impedir o agravamento do quadro e por aí afora. Os médicos às vezes se colocam na posição paternalista de saber mais do que o paciente o que é bom para ele, mas isso não é verdade. Já tive pacientes que, feitos esses cálculos, optaram por não se tratar. Paciência. Na minha opinião valia a pena. Mas, desde que o paciente não esteja fora da realidade, quem sou eu para impor a ele minha vontade? O papel do médico é ajudar os pacientes a fazer essas contas, esclarecendo, com o conhecimento de que dispõe, quais os reais riscos envolvidos. E é fundamental mostrar que na hora de pesar os custos, o risco de dependência é pequeno. Sim, há pessoas que passam mal quando param algumas drogas. “Percebi que eu dependo desse remédio, doutor.”, eles dizem. “Pois é, assim como os diabéticos dependem de insulina”, respondo. A dependência que muitos apresentam é, na verdade, uma necessidade: ainda têm sintomas que não estão controlados, e por isso se não se sentem bem ao parar a medicação. Não é um vício. O vício tem outras características: uma sensação de urgência na busca pela droga, um “ter que” usar, a redução do repertório das atividades, focando-se cada vez mais em torno do uso da substância, o aumento constante de doses, chegando a ponto de ir a vários médicos para pegar muitas receitas.

Há exagero na prescrição de calmantes no Brasil? É possível. Mas por ora é um hipótese ainda a ser confirmada. Vale a investigação, mas mostrar só esse lado da questão, sem lembrar que não tomar calmantes pode ser bem pior, dependendo do caso, contribui para a demonização dos medicamentos, aumentando o estigma e tornando a vida de todos ainda mais difícil.

Virginia Berridge, & Sarah Mars (2004). History of addictions J Epidemiol Community Health, 58, 747-750 DOI: 10.1136/jech.2003.015370

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Recebi algumas críticas muito consistentes sobre a questão dos partos domiciliares e sua proibição pelo Conselho Regional de Medicina do Rio de Janeiro. Por isso, conforme prometido, volto ao tema.

Primeira crítica a meu post anterior: os dados não são tão simples. De fato, depois de ler trabalhos e artigos que me foram recomendados, vejo que, como quase tudo em ciência, a questão central não é destituída de controvérsia. Há evidências que mostram aumento do risco de morte para os recém-nascidos, outras que mostram risco igual. Aqui cada ideólogo escolherá os dados que melhor lhe convier. Como não sou ideólogo, escolho a angústia da incerteza, e não poderei me fiar dessas evidências para formar opinião.

Segunda crítica (autocrítica, essa): aumento de risco quando os números são muito pequenos podem não ser tão importantes – se ficar privado de determinada comida reduzir em 50% seu risco de ter uma doença grave e rara, por exemplo, o risco cairia de um em um cem mil para meio em cem mil – vale a pena o sacrifício? Eu não entrei nesse ponto, mas é porque creio que, SE o risco fosse realmente aumentado, mesmo que os números absolutos fossem pequenos, a decisão do CREMERJ estaria correta. Mas já não sei se o risco é ou não maior. Menos um ponto para me ajudar a decidir.

Agora a terceira crítica: se as pessoas farão partos domiciliares de qualquer jeito, não seria mais ético liberar a participação do médico, numa estratégia de redução de danos? Essa estratégia, para que não conhece, propõe que, se alguns comportamentos trazem risco para as pessoas mas são impossíveis de se coibir – como ingerir álcool em excesso, ter múltiplas relações sexuais etc – é mais proveitoso investir energia e dinheiro tentando fazer que com que os danos sejam reduzidos – como não dirigir, já que vai beber; usar preservativo, já que terá múltiplas relações. Por essa linha de raciocínio, já que não se quer proibir as mulheres de ter o filho onde quiserem, então pelo menos que haja um médico por perto, para reduzir os problemas que podem advir dessa prática.

Dessa não só discordo, como ela me ajudou a firmar opinião contrária à presença do médico em partos domiciliares: partos em casa são cuidadosamente escolhidos, e só as gestações com condições ideais é que terminam assim. Os riscos associados, são, portanto, baixos. A morte dos recém nascidos, quando ocorre, é por complicações respiratórias graves que carecem de intervenção médica em ambiente hospitalar, e portanto, não adiantaria nada ter um médico por perto. O treinamento dos obstetras, aliás, é justamente para fazer partos hospitalares, não domésticos. Não encontrei estudos sobre o tema, mas pela lógica (e até prova em contrário) a presença de médicos em partos domiciliares não faz diferença.

Conclusão: é ético (com o sentido de bom, não de lícito) proibir os médicos de participarem dos partos domiciliares? Tendo a manter a opinião de que é. Se os riscos forem de fato maiores (o que não sabemos ao certo), o CREMERJ acerta ao não compactuar com a prática arriscada, com o que pode desencorajar outras pessoas a adotá-la. E se forem os mesmos, a presença do médico não parece fazer diferença na mortalidade, não trazendo qualquer prejuízo a sua ausência.

Entre uma prática potencialmente benéfica e outra aparentemente inócua, na ausência de mais dados, fico com a primeira. Pode não resolver o debate para os leitores, mas para mim, foi suficiente.

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Você já ouviu falar em eletroconvulsoterapia (ECT)? Sim, o velho eletrochoque, que – felizmente – continua sendo utilizado nos hospitais mais sérios do mundo. Mas que – infelizmente – ainda é cercado de preconceito e criticado por pessoas que ignoram as condições de sua aplicação, as indicações e, sobretudo, a eficácia e segurança. Deixe-me então dizer algumas coisas.

Cegadas por uma ideologia burra apesar de supostamente bem intencionada (promover a humanização em saúde mental), campanhas contra ECT só fazem aumentar o preconceito, o medo e o estigma, contaminando todo o campo de tratamentos biológicos em psiquiatria e levando à desumanização, ao impedir que doentes graves sejam adequadamente tratados.

A culpa é, em parte, do Romantismo. Na aurora desse movimento, influenciada pela atmosfera gótica, uma jovem de 18 para 19 anos, então chamada Mary Wollstonecraft Godwin, passava férias com seu futuro marido, Percy Shelley e o escritor Lord Byron, quando este lançou o desafio de que cada um escrevesse uma história de fantasmas. O ano era 1816, e a medicina estava deslumbrada com a eletricidade – domesticada há pouco pela ciência. Luigi Galvani conseguira fazer rãs mortas se mexerem, experiência repetida com humanos por seu sobrinho Giovanni Aldini, que obtivera movimentos em membros e face estimulando o cérebro de cadáveres. Assim inspirada, Mary escreveu o que alguns consideram a primeira obra de ficção científica moderna, ao contar a história de um estudante que junta partes de diversos cadáveres e, usando eletricidade, o faz viver. Seu nome, Victor Frankenstein. Deve ter começado aí a o medo das pessoas do uso antiético da eletricidade na medicina.

Em meados do século XX, quando o eletrochoque começou a ser utilizado, sua eficácia empolgou tanto os médicos que ele passou a ser aplicado indiscriminadamente, sem indicações precisas e sem cuidados adequados. Além disso, não raras vezes era uma forma de punição em pacientes agressivos. O movimento da anti-psiquiatria dos anos 60 e 70 utilizou-se disso como um dos argumentos para denunciar os abusos dos psiquiatras. No entanto as indicações foram sendo aprimoradas, os cuidados anestésicos melhorados, fazendo dele um tratamento hoje com eficácia comprovada, indolor e de recuperação rápida. Obviamente, como qualquer tratamento, tem efeitos colaterais. Mas é irresponsável acusá-lo de ser antiético ou desumano. Antiético e desumano é privar pessoas do mais eficaz tratamento disponível.

Diversas outras técnicas utilizando eletricidade e eletromagnetismo estão sendo cada vez mais estudadas na disciplina chamada neuromodulação. O primeiro livro brasileiro sobre o tema – bibliografia do post de hoje – será lançado nesta semana, durante o III Simpósio Internacional de Neuromodulação, realizado na Universidade Mackenzie. Os autores são neurologistas e psiquiatras brasileiros, um deles professor em Harvard, que vêm ajudando a desenvolver esse campo que consegue ser, ao mesmo tempo, antigo e inovador, promissor e estigmatizado, temido e esperado.

Torço para que as pesquisas avancem para que mais pessoas sejam beneficiadas, e também para que a sociedade o fiscalize de forma rigorosa mas sem preconceito, lembrando que, em saúde, não há ética sem técnica.

Fregni F, Boggio PS, Brunoni AR. Neuromodulação terapêutica: Princípios e Avanços da Estimulação Cerebral não Invasiva em Neurologia Reabilitação, Psiquiatria. São Paulo:Sarvier, 2011.

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Minha esposa não gosta muito que eu assista ao seriado House. Acho que ela teme que eu me inspire nele.

Para os que não sabem, o Dr. Gregory House é um médico muito, muito inteligente, capaz de fazer os diagnósticos mais difíceis e curar os doentes mais improváveis, mas que no meio do caminho desdenha de maneira deliberada dos sentimentos de seus pacientes, atropela qualquer coisa que se assemelhe à ética e personifica a misantropia.

O ator Hugh Laurie levou o Globo de Ouro de melhor ator duas vezes, além de receber mais de vinte indicações a outros prêmios por interpretar com perfeição o personagem, que de tão carismático leva praticamente sozinho o seriado. O que o torna tão envolvente é que suas características humanas – que todos temos – são levadas a extremos: enquanto nós às vezes achamos nossos colegas menos capazes, ele sempre os humilha exibindo sua superioridade. Se nós deixamos de lado algumas regras por achar que elas mais atrapalham do que ajudam, ele as despreza todos os dias – e mais do que criar as suas próprias, age como se não existisse nenhuma lei entre ele e seus objetivos. E se todos agimos de vez em quando baseados mais nos nossos interesses do que no bem coletivo, House simplesmente não sabe o que significa essa última expressão. A ambiguidade do personagem se dá porque, embora sua motivação seja altamente egoísta, o fim acaba sendo sempre ajudar o próximo. Ainda que por vaidade, o que ele quer é salvar vidas. Ele é a quintessência do anti-herói pós-moderno: não só faz coisas boas apesar de suas falhas, ele as faz por causa de seus defeitos.

O que você prefere, um médico que te trate bem ou que salve sua vida?, ele parece perguntar a cada episódio. A resposta não é simples: primeiro porque mais cedo ou mais tarde a morte sempre vence, e o que se quer nessa hora é simplesmente ser bem tratado (mas nós nunca queremos que essa hora chegue; e se ser mal tratado for o preço para adiá-la?). Além disso, o conceito “salvar a vida” é muito restrito quando os episódios duram menos que uma hora: nos casos de emergências muitas vezes resolve-se a queixa aguda e o paciente tem alta apenas para morrer um mês depois (o que não aparece na série). Esses trinta dias a mais de vida valeram os maus-tratos do médico? É isso a questão é pertinente: a ausência de uma resposta fácil.

Por isso que acho ingênuo o ponto de vista do recente artigo que analisa a ética dos seriados (I). Após avaliar o conteúdo de 46 episódios de séries médicas (House e Grey´s anatomy), foram detectadas 179 questões éticas, desde o consentimento do informado para transplante de órgãos até a sonegação de informações para o paciente. (Em Grey´s anatomy o principal problema encontrado foi o grande número de relacionamentos sexuais entre os profissionais de saúde em contexto inadequado – 58 casos – além de 27 relações entre um profissional e um paciente).

Para mim, dizer que o Dr. House é antiético é como dizer que o Homer Simpson é burro: simplesmente aponta a característica que melhor define o personagem e que o torna tão humano e fascinante.

(I) Czarny, M., Faden, R., & Sugarman, J. (2010). Bioethics and professionalism in popular television medical dramas Journal of Medical Ethics, 36 (4), 203-206 DOI: 10.1136/jme.2009.033621

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