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Recebi algumas críticas muito consistentes sobre a questão dos partos domiciliares e sua proibição pelo Conselho Regional de Medicina do Rio de Janeiro. Por isso, conforme prometido, volto ao tema.

Primeira crítica a meu post anterior: os dados não são tão simples. De fato, depois de ler trabalhos e artigos que me foram recomendados, vejo que, como quase tudo em ciência, a questão central não é destituída de controvérsia. Há evidências que mostram aumento do risco de morte para os recém-nascidos, outras que mostram risco igual. Aqui cada ideólogo escolherá os dados que melhor lhe convier. Como não sou ideólogo, escolho a angústia da incerteza, e não poderei me fiar dessas evidências para formar opinião.

Segunda crítica (autocrítica, essa): aumento de risco quando os números são muito pequenos podem não ser tão importantes – se ficar privado de determinada comida reduzir em 50% seu risco de ter uma doença grave e rara, por exemplo, o risco cairia de um em um cem mil para meio em cem mil – vale a pena o sacrifício? Eu não entrei nesse ponto, mas é porque creio que, SE o risco fosse realmente aumentado, mesmo que os números absolutos fossem pequenos, a decisão do CREMERJ estaria correta. Mas já não sei se o risco é ou não maior. Menos um ponto para me ajudar a decidir.

Agora a terceira crítica: se as pessoas farão partos domiciliares de qualquer jeito, não seria mais ético liberar a participação do médico, numa estratégia de redução de danos? Essa estratégia, para que não conhece, propõe que, se alguns comportamentos trazem risco para as pessoas mas são impossíveis de se coibir – como ingerir álcool em excesso, ter múltiplas relações sexuais etc – é mais proveitoso investir energia e dinheiro tentando fazer que com que os danos sejam reduzidos – como não dirigir, já que vai beber; usar preservativo, já que terá múltiplas relações. Por essa linha de raciocínio, já que não se quer proibir as mulheres de ter o filho onde quiserem, então pelo menos que haja um médico por perto, para reduzir os problemas que podem advir dessa prática.

Dessa não só discordo, como ela me ajudou a firmar opinião contrária à presença do médico em partos domiciliares: partos em casa são cuidadosamente escolhidos, e só as gestações com condições ideais é que terminam assim. Os riscos associados, são, portanto, baixos. A morte dos recém nascidos, quando ocorre, é por complicações respiratórias graves que carecem de intervenção médica em ambiente hospitalar, e portanto, não adiantaria nada ter um médico por perto. O treinamento dos obstetras, aliás, é justamente para fazer partos hospitalares, não domésticos. Não encontrei estudos sobre o tema, mas pela lógica (e até prova em contrário) a presença de médicos em partos domiciliares não faz diferença.

Conclusão: é ético (com o sentido de bom, não de lícito) proibir os médicos de participarem dos partos domiciliares? Tendo a manter a opinião de que é. Se os riscos forem de fato maiores (o que não sabemos ao certo), o CREMERJ acerta ao não compactuar com a prática arriscada, com o que pode desencorajar outras pessoas a adotá-la. E se forem os mesmos, a presença do médico não parece fazer diferença na mortalidade, não trazendo qualquer prejuízo a sua ausência.

Entre uma prática potencialmente benéfica e outra aparentemente inócua, na ausência de mais dados, fico com a primeira. Pode não resolver o debate para os leitores, mas para mim, foi suficiente.

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Não se espante: vou falar da proibição aos médicos de participarem de partos domiciliares. Por que? Embora obstetrícia não seja minha especialidade, temos aí uma questão que no fundo é da esfera da bioética, portanto, tem a ver não só comigo, que estudo o tema, mas com todos nós, que de uma forma ou de outra nos envolvemos em relações médico-paciente.

A atuação ética dos profissionais de saúde é balizada hoje por quatro pilares: beneficência, não maleficência, autonomia e justiça. Simplificando ao máximo, a beneficência implica em fazer o melhor possível para os pacientes; a não maleficência, em não lhe fazer mal, não prejudicá-los antes de mais nada; a autonomia busca respeitar as decisões dos pacientes, garantindo-lhes a liberdade de escolha; e a justiça em distribuir os cuidados de maneira equânime. Os conflitos bioéticos surgem quando há princípios que se contradizem em determinada situação, e é isso o que acontece na proibição que o Conselho Regional de Medicina do Rio de Janeiro (Cremerj) estipulou aos médicos, vetando-lhes não só a realização de partos domiciliares, mas até mesmo a participação nas equipes que os preparam.

O conflito se dá, a meu ver, entre o respeito à autonomia da paciente, de ter filho onde bem entender e a beneficência e não maleficência, já que é o mais seguro – calma eu já explico – é sim o parto hospitalar.

Diversos estudos já foram publicados sobre o tema, comparando os resultados dos partos planejados em casa ou hospital. Juntando os resultados dos últimos sessenta anos, pesquisadores puderam analisar em conjunto os resultados de mais de trinta mil partos, no que se chama meta-análise. Os resultados mostram que no parto domiciliar a mulher precisa de menos anestesia, tem menos complicações, menos hemorragias e a até menos infecções. Ótimo, não? O problema é que o risco de o bebê morrer é três vezes maior nesse tipo de parto. A aparente contradição se explica porque, como são partos planejados para ocorrer em casa, se durante a gestação foram detectados riscos, as mulheres obrigatoriamente acabaram mudando os planos; assim, só gestantes e fetos muito saudáveis chegam ao parto em domiciliar, reduzindo os índices de problemas. Agora, se mesmo assim o risco de morte é o triplo, não resta dúvida que se trata de uma modalidade que não pode ser considerada a melhor possível, e planejar um parto em casa pode vir a ser considerado maleficente.

Fica claro que há, sim, uma contradição entre a autonomia e a beneficência e não maleficência.

A solução do Cremerj me parece, então, adequada. Diante das evidências, ele decidiu que não pode compactuar com práticas que provam não serem as mais seguras, vetando os médicos de atuarem assim. Mas ela não proíbe a mulher de ter o filho onde quiser.

Wax JR, Lucas FL, Lamont M, Pinette MG, Cartin A, & Blackstone J (2010). Maternal and newborn outcomes in planned home birth vs planned hospital births: a metaanalysis. Am J Obstet Gynecol , 203:243.e1-8. DOI: 10.1016/j.ajog.2010.05.028

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Crimes como o ocorrido no Colorado costumam dividir a opinião pública, uns acreditando que o criminoso só pode ser “louco”, não imaginando que um ser humano “normal” seja capaz de cometer tal massacre, e outros não admitindo que tamanho planejamento possa partir de um doente, vendo na insanidade uma maneira de fugir à responsabilidade por seus atos. Tal divergência se dá porque um ato tão violento obviamente não é “normal”. Segundo o dicionário Houaiss, normal é aquele “cujo comportamento é considerado aceitável e comum”, e um massacre não é nenhuma das duas coisas. Mas do fato de não ser normal não podemos concluir que seja, necessariamente, patológico.

Embora para muitos esse crime seja uma forma de suicídio, já que na maioria das vezes o assassino se mata ou acaba se colocando numa situação em que será inevitavelmente morto, quando isso não ocorre poucos são os criminosos que recebem algum diagnóstico psiquiátrico que explique seus atos. A maldade, gostemos ou não, existe de forma independente da loucura.

Se ainda assim quisermos arriscar encontrar uma proximidade entre esses casos e a psiquiatria talvez devamos nos voltar para as síndromes ligadas à cultura. Tais síndromes são definidas pelo manual diagnóstico da American Psychiatric Association como um padrão repetitivo de comportamentos aberrantes específicos de um local, que – frise-se – podem ou não estar ligados a transtornos mentais. O caso dos massacres, particularmente nos Estados Unidos, parece caminhar nessa direção. Claro que seria leviano afirmar que assassinatos em massa um tipo de doença, mas não há dúvida que por trás deles existem fenômenos psíquicos disfuncionais que, dada a ocorrência tão frequente e repetida nos EUA, fazem pensar sobre a grande influência exercida pelo contexto sociocultural. Numa sociedade de espetáculo como a americana, onde a maior derrota é ser um anônimo loser, é revelador o bilhete de despedida de um assassino em massa de 2007, em que dizia querer ser famoso e “ir embora com estilo”.

Mas a verdade é que se ficarmos debruçados na tarefa inútil de tentar “entender a mente” de tais assassinos ou prevenir seus crimes, corremos o risco de esquecer que as vítimas e pessoas que testemunham tais eventos sofrem um abalo inigualável, com grandes chances de desenvolver transtornos ansiosos ou mesmo depressivos. E é para elas, nesse momento, que podemos fazer a maior diferença.

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Ah, a imprensa. Adoramos culpá-la por tudo de ruim que vemos na mídia – do sensacionalismo à manipulação, tendemos a concordar com Balzac, que disse que “Se a imprensa não existisse, seria preciso não inventá-la”. Claro que não é bem assim, já que a imprensa livre é um dos pilares fundamentais da sociedade democrática. Mas quando conseguimos identificar problemas específicos é importante apontá-los. É o que ocorre com a esquizofrenia.

Num estudo recém publicado por pesquisadores brasileiros, a ocorrência de palavras como “esquizofrenia”, “esquizofrênico” e “esquizofrênica” foi levantada nos principais veículos de jornalismo impresso do país em 2008 e 2011. Nas bases de dados consultadas, os termos ocorreram 229 vezes. Classificados em três tipos de ocorrência – médico-científica, policial ou metafórica – eles se distribuíram de forma mais ou menos homogênea, um terço em cada categoria. Sob a capa dessa distribuição aparentemente equilibrada, no entanto, escondem-se algumas distorções importantes.

Em primeiro lugar, esquizofrenia é um diagnóstico médico, e esquizofrênicos são os pacientes que apresentam tal diagnóstico; seu uso como metáforas para “absurdo”, “incoerente” ou “contraditório”, sobretudo em notícias de política e economia, é uma apropriação indevida e, pior, carregada de valoração negativa. Em segundo vem o fato de que já se sabe extensamente que a maioria dos pacientes psiquiátricos, esquizofrênicos ou não, não é violenta, e que os crimes que assustam a sociedade são quase sempre cometidos por pessoas sem doença mental. Dessa forma, um terço das ocorrências do termo se dar nas notícias policiais reflete – e reforça – um preconceito infundado que associa doença mental a violência. Tal preconceito talvez explique porque os pacientes foram retratados de forma negativa em 93% das notícias de 2011, e em 100% de 2008.

Numa cobertura isenta de viéses a palavra esquizofrenia deveria ocorrer muito mais em notícias médico-científicas do que em outras categorias. Mas, infelizmente, centenas de pacientes terem alta hospitalar por melhora do seu quadro não é notícia, mas se um deles mata alguém a manchete é garantida. Se é verdade que no jornalismo a gente nunca lê sobre um avião que não caiu, é hora de mostrarmos que aviões com problemas também podem voar alto.

Francisco Bevilacqua Guarniero, Ruth Helena Bellinghini, & Wagner Farid Gattaz (2012). O estigma da esquizofrenia na mídia: um levantamento de notícias publicadas em veículos brasileiros de grande circulação Revista de Psiquiatria Clínica, 39 (3), 80-84 DOI: 10.1590/S0101-60832012000300002

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Eu adoro uma polêmica. Mas dessa vou ficar de fora: em 2010 o livro Leite Derramado, do Chico Buarque, ganhou o Prêmio Jabuti de melhor livro do ano, mas ficou em segundo lugar na categoria romance. A gritaria foi imensa: como é o segundo melhor romance, mas o melhor livro? Teve até gente pedindo para ele devolver o prêmio e essas coisas. Fico de fora. O que sei eu de prêmios literários, a não ser que bem gostaria de merecer um?

De toda forma, Leite Derramado é um bom livro. É narrado em primeira pessoa por um senhor muito idoso, internado em algum serviço de saúde não identificado, que conta sua história – do tataravô ao tataraneto – de maneira frequentemente confusa e, não raro, fantasiosa. Nem chegamos a saber se há alguém ouvindo ou se tudo se passa em sua mente. Inspirado na canção “O velho Francisco“, na qual um velho escravo conta sua vida, livro e música mostram como a memória é traiçoeira.

Logo no começo da história Eulálio, o narrador, adverte: “Ao passo que o tempo futuro se estreita, as pessoas mais novas têm de se amontoar de qualquer jeito num canto de minha cabeça. Já para o passado tenho um salão cada vez mais espaçoso, onde cabem com folga meus pais, avós, primos distantes e colegas de faculdade que eu já tinha esquecido, com seus respectivos salões cheios de parentes e contraparentes e penetras com suas amantes, mais as reminiscências dessa gente toda, até o tempo de Napoleão”. E segue nessa toada o tempo todo.

Três padrões surgem da narrativa: fatos coerentemente relatados, confusão nos detalhes, e presença de elementos fantásticos, pouco críveis. Em sua senilidade o narrador nos revela a forma preferencial de a memória nos enganar: as confabulações. Diferentes da mentira corriqueira, as confabulações são falsas memórias: o sujeito relata coisas que não aconteceram, mas sem crítica sobre inverdade do que diz. Presente em síndromes neuropsiquiátricas diversas, elas acontecem também com pessoas saudáveis quando têm que recordar fatos detalhadamente: embora não do tipo fantasioso, nós nos confundimos com a ordem cronológica, detalhes de lugares, nomes ou datas, sem percebermos, e com plena convicção de que lembramos de tudo perfeitamente.

Esse é, para mim, o grande mérito do livro: da mistura de reminiscências e confabulações Chico Buarque elegantemente consegue fazer emergir uma história compreensível, mesmo sem diferenciar o que é verdade do que não é. Leite Derramado mostra em lente de aumento a forma como todos vivemos, afinal: tendo em nossa mente uma história de vida coerente, onde se misturam fatos e ficções de forma indistinguível.

Kopelman MD (1987). Two types of confabulation. Journal of neurology, neurosurgery, and psychiatry, 50 (11), 1482-7 PMID: 3694207

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Para minha irmã Tati, pessoa especial como poucas, e para meu cunhado Marcelo, irmão mais velho que não tive.

Parece um sonho

“Parece um sonho que ela tenha morrido!”
diziam todos… Sua viva imagem
tinha carne!… E ouvia-se, na aragem,
passar o frêmito do seu vestido.

E era como se ela houvesse partido
e logo fosse regressar da viagem…
- até que em nosso coração dorido
a Dor cravava o seu punhal selvagem!

Mas tua imagem, nosso amor, é agora
menos dos olhos, mais do coração.
Nossa saudade te sorri: não chora…

Mais perto estás de Deus, como um anjo querido.
E ao relembrar-te a gente diz, então:
Parece um sonho que ela tenha vivido!”

Desde a primeira vez que li essa poesia de Mário Quintana, há mais de dez anos, ela me impressionou pela extrema delicadeza com que descreve o papel da memória no processo do luto. Foi só com Quintana que finalmente aprendi a apreciar a poesia.

A última vez que declamei esse poema foi há alguns dias, num dos momentos mais duros que nossa família já enfrentou. Meu sobrinho Henrique, de quatro anos faleceu subitamente. Ele tinha uma irmã gêmea, Débora, que é quem tem conseguido manter o astral da família. Ainda parece um sonho que ele tenha morrido.

Parece um sonho, e é como se ele “logo fosse regressar da viagem”, porque todas as representações mentais da realidade ainda o incluem: quando víamos a Débora logo em seguida víamos o Henrique; quando um chamava o outro respondia; quando abríamos a porta, ambos acorriam aos gritos. Esses eventos repetidos e repetidos condicionam os próprios neurônios, e quando vemos a irmã já visualizamos – literalmente – a presença do irmão; por isso que, no luto recente, a “viva imagem tinha carne” – a área visual do cérebro forma a imagem da criança, mas ela não vem. No nosso cérebro sua voz, sua figura, os afetos que ele desperta, ainda estão ativos na sua ausência, não muito diferente do que se ele estivesse na escola. Mas de repente lembramos que ele não vai voltar. É um susto, pois a realidade nega o que o cérebro informa. Parece mesmo um sonho. E é nessa hora que a dor crava “seu punhal selvagem” “em nosso coração dorido”.

Mas novas memórias vão aos poucos sendo construídas. Depois de um tempo os neurônios reaprendem e já não antecipam a visão dele. Quando isso ocorre, a imagem se torna “menos dos olhos, mais do coração”, pois as áreas visuais já não se adiantam criando sua figura. Mais cedo ou mais tarde o cérebro irá se desfazer dessas vívidas representações, acabando com a expectativa de encontrar o Henrique a qualquer momento. E como estamos passando esse processo amparados por tantos amigos e irmãos, tendo na fé não uma forma de negar a dor, mas ao contrário, uma possibilidade de sofrê-la em sua totalidade sem desmoronar, chegará a hora em que nossa saudade o sorrirá, não mais chorará.

Por fim, quando a realidade remodelar o cérebro construindo novas representações sem o Henrique, não será mais espanto lembrar de sua ausência, mas sim de sua existência. E embora a saudade seja eterna, o tempo roubará da dor sua força, pois a partir de então parecerá “um sonho que ele tenha vivido”.

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