Nos últimos dois meses algumas opiniões dissonantes têm sido veiculadas na imprensa brasileira à respeito do déficit de atenção com ou sem hiperatividade e o uso do metilfenidato (Ritalina e Concerta são os nomes comerciais deste fármaco) como tratamento. O fato disparador do debate ocorreu por conta da Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo, que publicou em 12 de junho a portaria no 986/2014, que regulamenta o uso do metilfenidato na rede pública de saúde deste município, limitando sua prescrição aos CAPSi (Centro de Atenção Psicossocial à Infância) através de avaliação multidisciplinar da criança ou adolescente com dificuldade de atenção e instabilidade motora. Não havendo consenso entre diferentes especialidades que lidam com o desenvolvimento das crianças, como ficam então situados os pais? Por conta, principalmente, de três manifestações resolvi colocar neste espaço alguns pontos de reflexão para contribuir nesta séria discussão que interfere diretamente nas questões da construção de uma infância saudável.
O primeiro artigo, escrito pelos psicanalistas Paulo Schiller e Ilana Katz, publicado em 09 de julho último no jornal Folha de São Paulo, faz uma avaliação positiva da regulamentação do uso do metilfenidato na rede pública de saúde por conta do excessivo crescimento do diagnóstico do Transtorno de Déficit de Atenção ocorrido nos últimos anos. O que, para alguns especialista, situa esta síndrome comportamental, juntamente com o Espectro do Autismo e o Transtorno Afetivo Bipolar na infância, como as três epidemias de transtornos mentais na infância provocadas pelos critérios diagnósticos apresentados no manual de diagnóstico em saúde mental da Associação Americana de Psiquiatria, o DSM nas versões IV e V. O aumento exponencial deste diagnóstico parece não se dever unicamente a maior informação dos profissionais que trabalham com crianças, mas talvez ao entendimento equivocado de que sintomas de falta de atenção com ou sem agitação motora levam inexoravelmente a este diagnóstico. Devo dizer que em minha prática clínica já recebi inúmeros pais com seus filhos encaminhados por escolas solicitando a prescrição do metilfenidato. O diagnóstico feito por alguns educadores não estava no campo da suspeita, mas no da certeza. Prova é que, após avaliação de que a criança não tinha este diagnóstico, os encaminhadores solicitavam aos pais que procurassem então outro médico que fornecesse a receita. Sintomas como estes podem acontecer em diferentes formas de sofrimento psíquico, como problemas de ansiedade generalizada e dificuldades afetivas como a depressão. Crianças com psicose e autismo também podem ter dificuldade de concentração e atenção, que tem causas distintas e são tratadas de outras maneiras. Além disso, como situam bem os autores, nem toda agitação ou desatenção é doença. Fatores ambientais (familiares, escolares e outros) podem contribuir em muito para o aparecimento destas características na criança. Ainda que o diagnóstico recaia sobre o TDAH, é preciso ter em mente que não se trata de uma doença, mas da descrição de critérios comportamentais que têm múltiplos fatores como causas, portanto requer diagnóstico feito por equipe com diferentes especialistas que possam prescrever o correto tratamento, que não se resume ao uso do metilfenidato ou qualquer outro fármaco indicado.
Posteriormente a publicação deste artigo, a Sociedade de Psiquiatria de São Paulo manifestou-se contrária à portaria supra citada, que hipoteticamente restringiria o ato médico de diagnóstico e prescrição de medicamentos como tratamento. Tendo a discordar desta posição pela simples razão de que os problemas de atenção e instabilidade motora interferem sobremaneira em diversos aspectos da vida de crianças e adolescentes e, como já disse anteriormente, não são solucionáveis unicamente com estimulantes do sistema nervoso central. Nós médicos sabemos que tratamentos de sujeitos em sofrimento psíquico de múltiplas causas requer o trabalho de equipe com diferentes especialistas, como psicólogos, psicanalistas, psicopedagogos, educadores, psicomotricistas, entre outros, e não somente de nossa categoria profissional. O diagnóstico realizado em equipe favorece o estabelecimento do tratamento na complexidade que ele requer.
O terceiro artigo a que gostaria de me referir foi publicado em 01/08/2014 na coluna assinada por Rodrigo Constantino na revista Veja. O escrito, que traz como chamada "Quando a ideologia e os interesses prejudicam a ciência: o espantoso caso do TDAH" é construído sobre uma montanha de preconceitos. A confusão começa associando uma norma técnica em saúde a um determinado partido político, cujo grupo é qualificado ironicamente por "essa turma". Essa turma do PT, como descreve o Sr. Constantino, não tem nos manuais do Partido dos Trabalhadores qualquer orientação sobre TDAH. Essa turma não é do PT, ela é formada por profissionais de diferentes especialidades e com experiência clínica. A normativa da Secretaria de Saúde de São Paulo não impede a prescrição de metilfenidato, mas cria critérios que inibem seu uso indiscriminado. Diferentemente do que afirma o autor, o metilfenidato é sim um medicamento que pode apresentar riscos ao desenvolvimento infantil. Não existe fármaco inofensivo. Não posso deixar de mencionar casos de rigidez afetiva que presenciei ao avaliar crianças em uso de metilfenidato, afetos que voltaram a brotar quando o uso do medicamento foi suspenso. O uso deste medicamento como droga já ocorre entre grupos de estudantes, corretores de bolsa de valores e outros com o intuito de aumentar o rendimento da atividade requerida. Existe, inclusive, mercado negro de fornecimento de receitas de metilfenidato. Por que então não estaria associado a risco de abuso? Nada disso impede a prescrição deste medicamento para quem o necessita, mas não podemos ficar de olhos vendados aos efeitos causados socialmente por um uso indiscriminado.
O autor segue afirmando ser o TDAH um problema de cunho biológico. Ainda que consideremos a hipótese dopaminérgica, sabemos que os sintomas atencionais tem causas multifatoriais, portanto não se restringem a alterações do sistema nervoso central. E mesmo as alterações do cérebro humano são intrinsicamente influenciadas pelas experiências de vida do sujeito com aqueles que dele cuidam.
O debate vai longe, mais além do que este espaço permite. Para finalizar vale lembrar da resposta de um renomado psiquiatra de crianças gaúcho diante da pergunta de uma mãe sobre se ele trabalhava com Ritalina: "Não, eu trabalho com pessoas!"
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