Convênios driblam a lei e dobram fatura de idosos

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CAROLINA MARCELINO

Pagar o convênio médico todos os meses tem se tornado uma enorme dor de cabeça para os consumidores que se aproximam dos 60 anos de idade. Na tentativa de aproveitar brechas na legislação – o Estatuto do Idoso proíbe o reajuste de mensalidades para pessoas com mais de 60 anos –, operadoras de planos de saúde estão aumentando em até 130% o valor dos planos dos clientes com 59 anos. Sem ter como pagar e indignados com o procedimento, essas pessoas acabam perdidas na hora de protestar e reverter o reajuste.

Foi o que aconteceu com a professora Marilene Alves de Mattos, de 59 anos, cliente da SulAmérica por quase 20 anos. No mês de janeiro, ela recebeu o boleto do seu plano de saúde normalmente. Porém, um detalhe lhe chamou a atenção: a fatura deveria ser de R$ 432,11, mas apresentava novo valor, R$ 1.001,71 – um aumento de 131,59%.

Ao entrar em contato com a empresa, a cliente foi informada que por ser o mês do seu aniversário, o seu plano sofrera um reajuste. “Tentei argumentar de todas as formas e expliquei que não tinha condições de pagar aquela quantia, mas eles disseram que a mudança estava prevista em contrato e por isso eu não poderia fazer nada”, conta a professora.

Marilene mudou de operadora, para a qual paga R$ 570 por mês. “Estou super insatisfeita. Tive de deixar os meus médicos que me acompanharam durante anos, pois eles não aceitam o meu novo convênio.”

Em 2004, entrou em vigor o Estatuto do Idoso que, entre outras coisas, veta a discriminação do idoso nos planos de saúde pela cobrança de valores diferenciados em razão da idade. A Agência Nacional de Saúde Complementar (ANS) até libera o reajuste por idade, mas determina que o valor da mensalidade fixado para pessoas com 59 anos ou mais não pode ser superior a seis vezes o valor da fatura cobrada para quem tem até 18 anos.

As operadoras incluem nos contratos a possibilidade de reajuste por idade, como permite a ANS, mas não informam o porcentual, o que provoca o protesto de órgãos de defesa do consumidor. O agência reguladora ainda autoriza anualmente um reajuste dos planos médico-hospitalares. Em 2011, foi estabelecido um limite de 7,69% para as operadoras.

Para a advogada do Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec), Joana Cruz, qualquer variação de preço no contrato de saúde que se dê em um valor muito alto de uma vez só é abusivo. “Nesses casos, as pessoas têm de procurar a Justiça”, orientou.

O economista José Renato de Andrade, recebeu um boleto da SulAmérica com 102% de aumento no mês em que completou 59 anos. O consumidor, que pagava normalmente R$ 635,23 todos os meses, procurou um advogado para não ter de arcar com a nova mensalidade de R$ 1.200,51. Após entrar com uma ação na Justiça, o juiz cancelou o reajuste logo na primeira audiência.

O advogado de Andrade, Périsson de Andrade, explica que as empresas calculam o valor baseado nos possíveis problemas de saúde mais frequentes dos idosos. “O convênio esquece que o idoso contribuiu por anos. Ignora que nessa fase da vida a pessoa está encerrando a atividade profissional e tende a ter menos dinheiro.”

O aposentado Eugênio Alves de Oliveira, de 59 anos, ainda não pagou a fatura do mês de abril do seu convênio da Amil. Não tem dinheiro para quitar o débito. A mensalidade do plano pulou de R$ 400 para R$ 711, 70% a mais.

“Procurei um órgão de defesa do consumidor que me ajudou a entender o que estava acontecendo. Entrei com ação contra a empresa na Defensoria Pública.” Nesses casos, especialistas orientam a pessoa a pagar o boleto até ter o caso resolvido – se houver atraso de três meses, o plano pode ser cancelado.

A aposentada Ângela Maria Barbosa Riguette, de 59 anos, cliente da Dix, está sem cobertura. Seu plano sofreu um reajuste de 70% de uma hora para a outra. O convênio médico que era de R$ 402,82 foi para R$ 686,41. “O meu plano era pago pelos meus filhos. Sem dinheiro, eles cancelaram o meu convênio”, explica ela.

ANS ameaça plano dos aposentados

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Josué Rios – colunista do Jornal da Tarde

 Vem aí um golpe duro nos trabalhadores que estão próximos da aposentadoria, e que são beneficiários de planos ou seguros de saúde oferecidos pelas empresas ou instituições onde trabalham. Arma do “crime”: a Resolução 279 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que entrará em vigor no dia 1º de junho de 2012.

Tal resolução tenta esvaziar (ou liquidar) uma grande conquista dos aposentados, que foi garantida pela Lei de Planos de Saúde – a Lei Federal nº 9.656, de 3 junho de 1998.

Refiro-me ao direito dos trabalhadores que se aposentam, quando já estão usufruindo o plano de saúde coletivo há 10 anos ou mais. Para estes trabalhadores, o artigo 31 da citada lei estabelece que ao se aposentar, o funcionário que contribuiu com pagamento do plano de saúde da empresa “pelo prazo mínimo de dez anos, é assegurado o direito de manutenção como beneficiário, nas mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho”.

A mesma norma esclarece a situação do quem ao se aposentar ainda não tem 10 anos de plano. Nesse caso, diz o artigo 31, “é assegurado o direito de manutenção como beneficiário, à razão de um ano para cada ano de contribuição, desde que assuma o pagamento integral do mesmo”.

Fica claro que quem tem 10 anos de plano de saúde coletivo ganha o direito de continuar nele por prazo indeterminado (para sempre, se quiser). E nas duas situações citadas, a única condição que a lei exige do aposentado é que este “assuma integralmente o pagamento do plano”.

Ou seja, quem se aposenta pagará à operadora de saúde o valor da contribuição que já era descontada no holerite mais o valor que era pago pelo empregador. Dessa forma, em relação ao trabalhador aposentado, a empresa de saúde continuará recebendo o mesmo valor que recebia antes da aposentadoria.

Agora, o detalhe – sempre ele: o aposentado deverá gozar dos mesmos direitos à assistência médica que os ex-colegas de trabalho, que continuam na empresa, possuem.

Veja que a norma acima transcrita é expressa sobre este ponto, referindo-se “às mesmas condições de cobertura assistencial de que o trabalhador gozava quando da vigência do contrato de trabalho”. Em suma, não pode haver dois planos de saúde: um para os empregados da ativa e outro diferente e discriminado para os aposentados.

Importante: até as pilastras do prédio do Tribunal de Justiça de São Paulo (caso falassem) confirmariam tintim por tintim os direitos citados acima, em especial, o direito de “permanecer no plano nas mesmas condições anteriores e pagando o mesmo valor integral – mais futuros reajustes, conforme previstos na contratação original do plano coletivo.

Digo porque todas as decisões da Corte sobre o assunto (são inúmeras), confirmam sem divergência os referidos direitos, ocorrendo o mesmo entendimento pacífico em outros tribunais do País.

Pois é, consolidada a conquista na Lei de Planos de Saúde e nos Tribunais, vem a agência (des)reguladora e diz em diversos artigos da Resolução 279 (artigos 17 a 21) que podem ser criados planos diferenciados para demitidos e aposentados, em relação aos planos dos empregados que continuam em atividade. Em suma, para ANS o setor terá um plano dos ativos e outro “diferente” para os inativos.

E a medida da Agência não é à toa: o plano “pé na cova” dos inativos poderá ter condições de reajuste e preço diferenciados – rasgando a lei e a jurisprudência, quanto à garantia das “mesmas condições” do plano dos ativos originalmente contratado.

A resolução 279 chega ao ponto inclusive de prever a perda do plano para os aposentados. Algo precisa ser feito por quem se diz defensores dos trabalhadores e dos consumidores.

Cliente garante mudança de plano na Justiça

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CAROLINA MARCELINO

O Tribunal de Justiça de São Paulo condenou a SulAmérica a aceitar o pedido de uma cliente que queria migrar de um plano para outro de categoria inferior.

A operadora se negava a fazer a alteração alegando que no contrato da aposentada Beatriz Norma Fernandez Chaweles, de 70 anos, constava que a mudança de planos só poderia ocorrer se fosse para uma categoria superior. Com isso, o caso foi parar na Justiça. 

Beatriz pagava R$ 2.242 por mês em uma apólice coletiva pelo plano executivo, mas quando ficou viúva em 2011, quis mudar para o plano especial, que custava R$ 1,8 mil. Foi quando a aposentada teve o pedido negado.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) não determina regras para mudanças de planos dentro da mesma empresa. Só há regulamentação para portabilidade de uma operadora para outra. Ou seja, não há uma regulamentação que trate da alteração de plano para outro, seja para um mais caro ou mais barato.

“A justificativa da SulAmérica é absurda. Ao abrir mão do plano executivo, a cliente abre mão de uma rede de hospitais credenciados, por exemplo. No fim, não há prejuízos para a empresa”, esclareceu a advogada do Vilhena Silva Advogados Maria Helena Crocce Kapp, que representa Beatriz.

A SulAmérica recorreu da sentença, mas a Justiça manteve a decisão e a cliente já usufrui do novo plano com mensalidade menor. Procurada, a SulAmérica não quis se pronunciar sobre o caso.

Ainda de acordo com a defesa, no contrato não consta nenhuma cláusula sobre carência. Por isso, se quiser mudar de plano de novo, a aposentada pode fazer isso sem restrição de atendimento.

Segundo o Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec), as principais queixas contra operadoras de planos são sobre negativa de cobertura e reajuste.

Exigir caução em hospital dará cadeia

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SAULO LUZ

 A presidente Dilma Rousseff decide em breve se a exigência de cheque-caução ou qualquer garantia financeira para atendimento médico em hospitais particulares será considerada crime, com pena de prisão para os condenados. O Senado aprovou anteontem o projeto que trata do assunto uma semana após aprovação na Câmara dos Deputados e segue agora para sanção presidencial.

O texto da lei torna crime a exigência de cheque-caução, nota promissória ou qualquer tipo de garantia, para atendimento de emergência em hospitais. Também fica proibido exigir que o paciente preencha formulários administrativos, como os de convênios, como condição para ser atendido em estado grave.

A proposta foi elaborada pelos Ministérios da Justiça e da Saúde após a morte em janeiro deste ano do executivo Duvanier Paiva Ferreira, secretário de Recursos Humanos do Ministério do Planejamento. Após sofrer um infarto, Ferreira teve o atendimento negado em dois hospitais privados de Brasília porque seu plano de saúde não era aceito pela instituição e ele não tinha folha de cheque para fazer a caução (garantia).

O Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec) lembra que a proibição do cheque caução já era proibida pela Resolução Normativa 44 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) – sob pena de multa de R$ 17.450 a R$ 174.500. Além disso, já há uma lei estadual em São Paulo (Lei nº 14.471/2011) que proíbe a prática e define como urgência ou emergência médica qualquer situação de sofrimento intenso ou que coloque o paciente em risco de morte.

Mas o diferencial da nova proposta é que altera o Código Penal, tipificando o crime de “omissão de socorro”. “O projeto reforça a punição dos estabelecimentos na esfera penal e será bastante positiva para o consumidor de todo Brasil”, explica a advogada do Idec Joana Cruz.

Quem desrespeitar a nova lei estará sujeito, em caso de condenação, a penas de três meses a um ano de prisão, além de multa – que poderá dobrar se a recusa ao atendimento resultar em lesão grave e triplicar se o paciente morrer.

“Os hospitais não podem tratar o ser humano pura e simplesmente como negócio. O importante é que o paciente será atendido. E depois que se discuta quem vai pagar a conta: pode ser o paciente, um familiar, o plano de saúde ou até o SUS – porque também existem mecanismos para isso”, diz o deputado Roberto Santiago (PSD-SP) – que apresentou requerimento para ouvir o dono do hospital que supostamente negligenciou atendimento ao assessor da presidenta Dilma. “Eu acredito que a presidente deve sancionar na semana que vem”, diz ele.

O advogado especializado em direito do consumidor Josué Rios valoriza a proposta, mas lembra que é preciso fiscalizar o cumprimento da medida. “Será que os hospitais não vão agora dificultar ainda mais o atendimento nesses casos? Na prática, pode ser que prestem um atendimento discriminado e mais demorado. Pode ser que prestem um atendimento inicial básico e pressionem a família para chamar uma ambulância para levar o paciente a hospital público. Além disso, é importante ficar atento ao valor da conta que o hospital irá mandar depois. Se o valor for exagerado, o consumidor deve questionar na Justiça.”

Cliente de plano terá número do SUS

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Os clientes de plano de saúde vão ter um número do Sistema Único de Saúde (SUS). A medida servirá para o Ministério da Saúde controlar os usários de convênios médicos particulares que usarem a rede pública de saúde.

Por lei, planos de saúde devem reembolsar o Ministério quando seus usuários recebem tratamento no SUS. Operadoras, porém, resistiam em cumprir a determinação.

Segundo o ministério, 31 milhões de clientes de convênios médicos já têm número do SUS. Esse dado ficará disponível para as operadoras a partir de junho de 2012. Os usuários não identificados nesse processamento serão cadastrados, posteriormente, pelas operadoras.

A medida prevê que as operadoras, na troca do cartão dos usuários, inscrevam na nova versão tanto o número do plano quanto o número do Cartão Nacional de Saúde (CNS).

 “Isso vai permitir a comparação dos dados, tornando mais fácil a cobrança do ressarcimento”, explicou o ministro Alexandre Padilha. Ele afirmou não haver um prazo para que todos os cartões de planos de saúde estampem também o número do CNS.

Os beneficiários não precisam ir às unidades públicas de saúde para obter o número do CNS, pois serão desenvolvidos sistemas que permitirão aos convênios fazer o cadastramento. “A falta do número não pode ser usado como justificativa para recusa no atendimento.”

No passado, o Ministério da Saúde recebeu R$ 82,8 milhões de ressarcimento de planos, ante R$ 15,42 milhões que haviam sido reembolsados em 2010.