Convênios: aumentos na mira da ANS

Categoria: Assunto do dia

CLARISSA THOMÉ

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) está de olho nos planos empresariais com poucos beneficiários. Uma câmara técnica estuda o “pool de riscos”, proposta segundo a qual cada operadora reunirá em um só contrato todos aqueles com até 30 beneficiários. A intenção é diluir os custos com um grupo maior e, assim, barrar os reajustes considerados abusivos.

A modalidade serve de brecha para as operadoras escaparem dos reajustes determinados pela ANS, que regula o aumento apenas dos contratos individuais. Ao oferecer os planos empresariais para as famílias, a operadora acena com mensalidades mais em conta, mas depois impõe reajustes altos – nesses planos, vale a negociação entre as partes.

“A agência está preocupada com a fuga dos beneficiários do plano individual para o coletivo empresarial”, diz Rosana Neves, gerente econômico-financeira e atuarial de produtos da ANS.

No plano empresarial, o cálculo do reajuste é feito com base na sinistralidade – quanto mais o plano é utilizado, maior o aumento. Em grupos grandes, os gastos são divididos por mais pessoas. Já para grupos pequenos – há planos coletivos para duas pessoas –, fica impossível arcar com o custo.

Foi o que aconteceu com o empresário L.C., que adquiriu um plano empresarial para ele, os pais (ambos com mais de 80 anos), a mulher e o filho. Ele viu a mensalidade saltar de R$ 4,9 mil para R$ 7,9 mil após a saúde do pai se agravar. “Não tinha condições de pagar. Fomos obrigados a procurar um advogado.”

A ANS estuda um jeito de aumentar a massa de beneficiários do plano empresarial para diluir os custos. “O pool juntaria os contratos com poucas vidas e faria um único cálculo para reajustá-los. Ou seja, consideraria as despesas e receitas de todos eles.”

Para ter um plano empresarial, basta que uma pessoa da família tenha registro no CNPJ – seja porque atua como pessoa jurídica ou porque tem realmente uma microempresa, como uma pequena loja.

“Quando o corretor oferece o plano empresarial, o beneficiário acha que é vantajoso. Em alguns casos, a mensalidade fica até 50% mais barata. A pessoa se ilude”, diz a advogada Renata Vilhena Silva, do escritório Vilhena Silva, especializado em direito da saúde.

Abuso

Além do aumento excessivo da mensalidade, o beneficiário corre o risco de ter o plano de saúde cancelado – esses contratos têm uma cláusula que permite o cancelamento unilateral do plano. “Esse tipo de informação não é repassada a quem está fazendo o plano. O mais seguro é ter um plano regulamentado pelas normas ANS, que proíbem a rescisão unilateral”, afirma Renata.

Para a Associação Brasileira de Medicina de Grupo (Abramge), a discussão do pool de riscos “parece ser mais uma intervenção indevida da ANS, num mercado de livre negociação, que pode trazer distorções e desequilíbrio ao setor”. O tema ainda está sendo discutido na instituição.

No vale-tudo para vender o plano, uma corretora preencheu e assinou documentos no lugar dos parentes da empresária Ângela Capobianco Rossi, dona de um restaurante em São Paulo. Nove pessoas são beneficiárias – Ângela, os filhos, dependentes dos filhos e dois irmãos dela, sócios no negócio familiar.

Quando o irmão precisou de uma cirurgia, a operadora se recusou a reembolsá-lo, alegando que era uma doença pré-existente não informada. “A gente nunca viu as fichas preenchidas.Eles vendem o que querem. A gente nunca teria descoberto se meu irmão não tivesse adoecido”, conta Fabiana dos Santos, de 35 anos, filha de Ângela.

Justiça encerra discussão nos planos de saúde

Categoria: Coluna Josué Rios

Josué Rios – colunista do Jornal da Tarde

 Durante a semana comentei com o sr. Furtado, o Consumidor, alguns direitos dos usuários de plano de saúde que acabaram de ser reconhecidos pelo Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ-SP), e levei uma bronca: “Você não vai tratar desses assuntos na coluna?”, cobrou-me o sr. Furtado.

Sugestão acatada. Vamos à lista dos direitos dos conveniados que constam das súmulas 90 a 97, editadas pela pelo TJ de São Paulo em fevereiro de 2012.

Eis o primeiro direito (Súmula 90): se o médico indicar como recomendável à saúde e à qualidade de vida do conveniado enfermo o tratamento no sistema de home care (tratamento em casa), a empresa de saúde é obrigada a atender a solicitação. Dessa forma, a Súmula 90 do TJ-SP baniu a cláusula do contrato de plano de saúde que exclui home care por considerá-la abusiva.

Aumento por mudança de faixa etária – assunto relevante, certo? Então, fique na linha para o que diz a súmula 91 do TJ-SP, a saber: a norma do Estatuto do Idoso que proíbe o aumento da mensalidade por mudança de faixa etária, para quem completou 60 anos, é válida para o conveniado que contratou o serviço de saúde antes ou após a entrada em vigor do citado Estatuto, o que ocorreu em 1º de janeiro de 2004. Dessa forma, com a edição da Súmula 91, o TJ-SP cala as empresas, que não podem mais questionar a data da contratação do serviço, para impor aumento ao idoso.

A súmula 92 (cópia da 302 do Superior Tribunal de Justiça – STJ) deixa claro que o tempo de internação hospitalar não pode ser limitado pela operadora de saúde.

Mais importante ainda é a Súmula 93, que obriga as empresas a cobrir a implantação de “stent,”item que salva vidas em cirurgias do coração, e que as operadoras quase sempre se negam a pagar.

Já a Súmula 94 salva a sobrevivência do plano para quem está com a mensalidade em atraso, pois impede operadora de saúde de cancelar o plano do inadimplente, antes de que este seja notificado previamente para pagar o débito no prazo mínimo de 10 dias – sem a notificação prévia para pagamento, o cancelamento do plano não tem validade. 

Já quem não ouviu falar do drama de pacientes que necessitam de quimioterapia e ouvem a negativa de cobertura de medicamentos pela operadora? Nesse caso, a súmula 95 do TJ obriga as empresas a fornecer o medicamento associado ao tratamento, quando houver indicação médica.

Contra a negativa pelas operadoras de exames mais caros (caso do famoso Pet Scan) necessários ao tratamento de certas doenças , o TJ editou a súmula 96, que obriga a cobertura desde que haja indicação médica.

Finalmente a súmula 97, dá mais uma calaboca nas empresas e diz que não pode ser considera “simplesmente estética a cirurgia plástica complementar ao tratamento de obesidade mórbida”, devendo a intervenção ser coberta pelo plano de saúde.

As súmulas citadas devem estar na área de trabalho do computador do usuário de plano de saúde (sempre à mão!), e podem ser consultadas no site do TJ (www.tjsp.jus.br – pesquisar por súmula no localizador).

Por meio de uma súmula o Tribunal esclarece qual é o seu entendimento pacífico e uniforme (o consenso da Corte) sobre um determinado assunto polêmico. Mas anote: somente o Supremo Tribunal Federal (STF) edita a chamada “súmula vinculante,” por meio da qual obriga todos os demais tribunais e juízes do País acatar o consenso ou a orientação do STF, nossa Corte Suprema.

Mas, mesmo no caso das súmulas do TJ-SP, que não têm efeito vinculante como as do STF, na prática, dificilmente um juiz da Justiça paulista ousará decidir de forma contrária às sumulas do TJ. O direito enunciado nas súmulas é sinônimo de causa ganha.

Claro é investigada por cobrança indevida

Categoria: Assunto do dia

Carolina Marcelino

A operadora de telefonia Claro pode ser punida por cobrar indevidamente seus clientes. O Departamento de Proteção e Defesa do Consumidor (DPDC) do Ministério da Justiça instaurou um processo administrativo motivado por denúncias feitas ao Procon de Tocantins.
A operadora estaria cobrando serviços não contratados pelo consumidor, como “Club Dance”, de músicas e mensagens. Já o cliente que contratou o aplicativo estaria sofrendo com renovação automática, proibida por lei.

O Artigo 39 do Código de Defesa do Consumidor determina que o fornecedor não pode enviar ou entregar ao consumidor, sem solicitação prévia, qualquer produto ou serviço.

Para o Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec), é importante que o usuário fique atento ao que é cobrado em sua fatura. O Idec ressalta que é fundamental checar item por item para não pagar por algo que não foi usado ou solicitado pelo cliente.

Após receber as denúncias do Procon, o DPDC examinou os documentos e concluiu que há indícios de infração a direitos básicos do consumidor e de prática comercial abusiva no fornecimento de serviços.

De acordo com o presidente da Associação Brasileira do Consumidor (ABC), Marcelo Segredo, as cobranças que foram feitas de forma indevida devem ter o valor devolvido em dobro para o consumidor. “Se o cliente percebeu que ocorreu desconto nos créditos, ele deve receber em duplicidade aquilo que lhe foi tirado. O mesmo vale para as cobranças nas faturas”, explicou Segredo. Pelo Artigo 42 do CDC, o fornecedor só fica isento do pagamento, caso ele prove que houve “engano justificável”.

A Claro tem dez dias, a partir do recebimento da notificação, para apresentar sua defesa. Se for constatada infração, a operadora pode ser multada em até R$ 6,2 milhões.

Procurada, a Claro informou que ainda não foi notificada sobre o processo administrativo movido pelo DPDC, e que por isso, “não vai se manifestar até tomar ciência dos termos do processo”.

O consumidor que sofrer qualquer tipo de cobrança indevida deve reclamar e exigir a devolução dos valores pagos a mais. Para fazer valer seus direitos no caso de transtornos desse tipo, o cliente pode enviar à empresa carta com aviso de recebimento (AR) formalizando a queixa.

Quem ainda tiver dúvidas pode procurar o Procon de sua cidade ou um órgão de defesa do consumidor. A Fundação Procon-SP atende a população pelo telefone 151 ou pelo site www.procon.sp.gov.br.

Oi paga R$ 2 milhões para encerrar investigação do Cade

Categoria: Assunto do dia

A operadora Oi pagou R$ 2,1 milhões ao Conselho Administrativo de Defesa Econômica (Cade)para encerrar as investigações do Ministério da Justiça sobre atuação anticompetitiva no mercado de acesso à banda larga. A empresa tem a concessão para atuar na área de telefonia e o acesso dos usuários à internet tem de ser feito por um provedor, que pode ser da própria Oi (Velox) ou outro de livre escolha do consumidor.

Porém, os atendentes da empresa, estariam direcionando as vendas para o Velox e para empresas parceiras. Os processos administrativos da Oi ficarão suspensos enquanto o acordo, que termina em dezembro de 2015, estiver em vigor. Os documentos serão arquivados se, ao final do prazo, todos os itens do contrato forem cumpridos. Em nota, a empresa negou ter adotado as práticas citadas.

Quitação de contas chega até o fim de maio

Categoria: Assunto do dia

Carolina Marcelino

Termina no dia 31 de maio o prazo para as empresas enviarem o comprovante de quitação anual para os consumidores referente a 2011. De acordo com a Lei federal 12.007/2009, as companhias prestadoras de serviços públicos e privados são obrigadas a emitir tal documento a seus clientes.

Os fornecedores podem escolher entre enviar uma declaração a parte, ou, eles podem incluir o relatório de débitos na fatura do mês de maio. Por isso, antes de reclamar, é importante que o consumidor fique atento ao boleto.

De acordo com o Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec), só tem direito ao comprovante a pessoa que não possuir nenhum débito em aberto com a empresa. São obrigados a enviar o documento empresas fornecedoras de água, luz, gás, operadoras de telefonia fixa e móvel, companhas de TV a cabo, internet, entre outros.

Vale lembrar que no comprovante enviado pela empresa tem de constar os valores pagos de janeiro a dezembro do ano passado, ou, os valores a partir do mês que o consumidor se tornou cliente da empresa.

Quem não receber o comprovante até o fim do próximo mês, deve procurar o Procon de sua cidade ou a agência reguladora do setor. Se a empresa continuar negando o documento, o caso deve ser levado para o Juizado Especial Civil, Ministério Público ou até a Defensoria Pública.
Para o advogado especialista em defesa do consumidor e consultor do JT, Josué Rios, esses comprovantes são importantíssimos, pois podem servir de prova em algum processo. “Não podemos deixar que as empresas continuem tratando o consumidor como bem entendem. Por isso, ir atrás do que é seu de direito é imprescindível”, disse Rios.

Mesmo com essa determinação, o Procon-SP orienta o consumidor a guardar os comprovantes das contas pagas durante o ano. Especialistas afirmam que é bom se prevenir e guardar as faturas até a data da prescrição das dívidas. No caso dos serviços essenciais (luz, telefone, água), o período é de cinco anos.

No caso de eletrodomésticos, o ideal é manter as notas fiscais durante o tempo de garantia do produto. Já o prazo para comprovantes de quitação de financiamento de casas e carros é diferente. Esses documentos devem ser guardados até o fim do processo de quitação do produto ou propriedade para evitar dores de cabeça.

Para mais informações sobre os direitos de comprovantes de quitação, o consumidor pode entrar em contato com o Procon pelo telefone 151 ou com o Idec pelo número (0/xx11) 3874-2150.